Целиакия: от детството до зряла възраст

Цели

Познайте патологията при децата
Познайте спецификата на патологията при юноши
Знаете каква информация да изпратите на възрастния хепато-гастроентеролог и как

Въведение

Преходът от юношеска възраст към зряла възраст поставя следните въпроси при пациенти с целиакия:

Целиакия, открита на 18-месечна възраст при дете, спазвало строга диета, докато пубертетът оправдава изключването на глутен през целия живот ?
Ако безглутеновата диета се започне в ранна детска възраст, възможно ли е да се придобие частична толерантност в зряла възраст ?
Ще се възползват ли днешните деца след 10, 20 или 30 години от медикаментозно лечение или десенсибилизация, което им позволява да ядат глутен? ?

Дефиниции

Целиакията е класически дефинирана при деца като хронична ентеропатия с вилозна атрофия, причинена от неподходящ имунен отговор на чревната лигавица към глиадин при пшеница, ечемик и ръж. Заедно с тази типична форма за кърмачета, чиято диагноза се основава на хистологичен анализ на чревна биопсия, развитието на серологични маркери разкрива високата честота на груби, пауци-симптоматични, безшумни или дори латентни форми, което прави болестта целиакия и не-храносмилателни прояви на непоносимост към глутен често срещани патологии. Именно тези форми са най-често срещани при юноши и възрастни. Тази промяна в лицето на целиакия е придружена от промени в диагностичните стратегии, но също и в дефиницията на самата болест. Понастоящем целиакия трябва да се разбира като системно дисимунно заболяване, инициирано от глиадин и свързаните с него проламини, възникващо при генетично предразположени субекти и характеризиращо се с различна комбинация от различни клинични прояви, специфични антитела и ентеропатия при хора с HLA DQ2 или DQ8 фенотип [1].

Патофизиология

Глутенът е токсичен само при генетично предразположени индивиди [2]. Обикновено приемаме от 10 до 15 г глутен на ден. Токсичните пептидни последователности на глиадин са относително устойчиви на храносмилателните ензимни способности и могат да влязат в контакт с чревната лигавица непокътнати. След това тези фрагменти се абсорбират от епитела и пристигат в хориона при контакт с тъканната трансглутаминаза, от която те са субстрати поради богатството си на глутамин.

Трансглутаминазата трансформира положително заредени глутамини чрез дезамидиране в отрицателно заредени остатъци от глутаминова киселина. Това позволява свързването им с пептидните джобове, положително заредени, на HLA DQ2 или DQ8 молекулите, които са разположени на повърхността на антиген представящите клетки. Тези дезамидирани пептиди се разпознават от чревните CD4 + Т лимфоцити, които след това произвеждат цитокини като интерферон g, IL 4 и TNF a, отговорни за възпалителните лезии и вилозната атрофия [3].

Над 90% от пациентите с целиакия изразяват генотипа HLA DQ2, докато останалите 5-10% имат генотипа DQ8. Това предразположение обаче е често, засягащо 30 до 40% от общото население, което предполага участието на други фактори. Негенетичните фактори също участват в протичането на целиакия, особено при малки деца [4]. Чревни инфекции, особено аденовирус и ротавирус, които променят чревната бариера с частична атрофия на лигавицата, биха довели до увеличаване на пропускливостта, експресията на HLA DQ и концентрацията на тъканна трансглутаминаза, като по този начин насърчават развитието на заболяването. Излагането на глиадин вътреутробно или чрез майчиното мляко, имуномодулиращите фактори в кърмата, количеството и възрастта на въвеждане на глутен също играят важна роля. Въвеждането на глутен преди 3 месеца или след 7 месеца е свързано с повишено разпространение на цьолиакия във всичките й форми. Настоящият съвет е да въвеждате глутен в малки количества между 4 и 6 месеца, като продължавате да кърмите [5].

Епидемиология

Разпространението е между 1/2500 и 1/3000 за класическите симптоматични форми, но по-голямата част от формите с мълчание имат атипична симптоматика и често са неразпознати [4]. Сероепидемиологичните проучвания показват, че за всеки диагностициран случай на целиакия има 3 до 7 недиагностицирани случая [6]. В западните страни разпространението на цьолиакия е между 0,7 и 2% сред общото население, но е 3 до 6% при диабетици тип 1, 10 до 20% при роднини от първа степен на целиакия, от 3 до 15% при пациенти с желязодефицитна анемия, от 1 до 3% в случаи на остеопороза [4]. Честотата варира в зависимост от етническата принадлежност. Случаи, подобни на тези в Европа или САЩ, се забелязват в Северна Африка, Близкия изток и Индия. За разлика от тях, целиакия е почти непозната в Югоизточна Азия и черна Африка.

Честотата, броят на новите случаи, докладвани на населението годишно, на целиакия се е увеличила значително през последните 30 години, от 2-3 на 9 или дори 13 нови случая на 100 000 жители годишно [7]. Това нарастване на честотата с течение на времето вероятно отразява повече разпознаване на атипични и безшумни форми чрез серологични тестове. Различията в разпространението на предразполагащите гени и начините на диверсификация на диетата (по-рано или по-късно въвеждане на глутен) също могат да обяснят географски и времеви вариации в честотата на заболяването [6].

Клиника: новото лице на целиакия [8,9]

Целиакията постепенно еволюира от рядко храносмилателно заболяване в ранна детска възраст до общо системно заболяване, засягащо всички възрасти [10].

В класическата си форма целиакия започва при бебе над 6-месечна възраст, няколко седмици след въвеждането на глутен в диетата. Проявява се като хронична диария с обилни изпражнения от „кравешки тор“, придружени от анорексия, апатичност. Клиничният преглед показва коремен метеоризъм и признаци на недохранване с топене на мускулна маса и мастна тъкан. Хранителното въздействие се потвърждава от прекъсването на кривата на теглото, понякога свързано с вторично забавяне на скоростта на растеж във височина. Последните две десетилетия разкриха съществуването на нетипични или груби форми, които са по-чести от класическата форма. Те могат да съответстват на умерени храносмилателни симптоми или на извън храносмилателни признаци (Таблица I) и сега трябва да бъдат известни на лекуващите лекари и търсени от серологията.

Таблица I: Груби или нетипични симптоми, които могат да показват целиакия

Много патологии могат да бъдат свързани с цьолиакия (Таблица II) и могат да доведат до нейната диагноза или да се появят по време на проследяването му [9].

Таблица II: Ситуации с повишен риск от цьолиакия

Диагностична

Биологичните нарушения обикновено, но не винаги, водят до синдром на малабсорбция.

Понастоящем серологичните маркери са първата стъпка в диагностиката, независимо от клиничната форма. Те са особено полезни в случаи на съмнение за целиакия пред груби или нетипични признаци (Таблица I). Анти-глиадиновите антитела от типа IgA и IgG са първите, открити при цьолиакия и широко използвани за нейната диагностика. Въпреки това, поради липсата на чувствителност и специфичност, те вече не се препоръчват или възстановяват [11]. Откриването на анти-ендомизиев IgA (анти-ЕМА) има отлична чувствителност и специфичност, но изисква по-скъпи техники за индиректна имунофлуоресценция. Анти-тъканните трансглутаминазни (анти-TG2) антитела, лесно откриваеми чрез ELISA техника, имат отлична чувствителност (85 до 98%) и специфичност (94 до 98%). Настоящите препоръки [1,11] препоръчват като първа линия дозировка на антитела срещу TG2 IgA поради тяхната лекота, надеждност и умерена цена. Препоръчва се скрининг от втора линия за анти-EMA IgA. Важно е да се комбинира с измерване на теглото на имуноглобулините, тъй като тези тестове могат да бъдат сбъркани в случай на IgA (IgA

Френска асоциация
на Продължаващо медицинско образование
в Хепато-гастро-ентерология