Дехидратация при деца

, Доктор по медицина, Медицински колеж Сидни Кимел към университета Томас Джеферсън

Аудио (0)
Калкулатори (1)
Изображения (0)
3D модели (0)
Маси (3)
Видео (0)

Дехидратацията остава основна причина за заболеваемост и смъртност при кърмачета и малки деца по целия свят. Дехидратацията е симптом или признак на друго разстройство, най-често диария. Детето е особено податливо на дехидратация поради повишени нужди от базална течност (поради по-високо метаболитно ниво), по-големи загуби от изпарение (поради по-голямо съотношение на телесната повърхност към обема) и неспособност. Да изрази жаждата си или да я задоволи сам.

Етиология

Дехидратацията е резултат от

Повишена загуба на течности

Намален прием на течности

Двете предишни средства

Най-честата причина за прекомерна загуба на течности е храносмилателната, поради повръщане и/или диария (например, гастроентерит). Другите причини са бъбреците (напр. Диабетна кетоацидоза), кожата (напр. Прекомерно изпотяване, изгаряния) и загуба в 3-ти сектор (напр. Чревен лумен, ако е блокиран или чревен илеус).

Намаленият прием на течности е често срещан при леки заболявания като фарингит или при сериозни заболявания от всякакъв вид. Намаляването на приема на течности е особено проблематично, когато детето повръща или когато треска и/или тахипнея увеличават безчувствени загуби. Това може да бъде и последица от небрежност.

Патофизиология

Всички видове загубени течности съдържат електролити в различни концентрации, така че загубата на течности винаги е придружена от известна загуба на електролити. Точното количество и вид загуба на електролит варира в зависимост от причината (напр. Значителни количества бикарбонат могат да бъдат загубени чрез диария, но не и чрез повръщане). Изгубената течност обаче винаги съдържа по-ниска концентрация на натрий от плазмата. По този начин, при липса на каквото и да е заместване на течността, серумното ниво на натрий се увеличава (хипернатриемия).

Хипернатриемията води до движение на вода от вътреклетъчното отделение и интерстициалното отделение към вътресъдовото отделение, като помага, поне временно, да поддържа съдовия обем. Чрез заместване на хипотоничната течност (напр. С обикновена вода) серумният натрий може да се нормализира, но може и да намалее (хипонатриемия). Хипонатриемията кара някои течности да се изнесат от вътресъдовото пространство в интерстициума в ущърб на съдовия обем.

Симптоматология

Симптомите на дехидратация варират в зависимост от степента на дефицита (Клинични форми на дехидратация) и кръвния серум. Поради прехода на течността извън интерстициума в съдово пространство, деца с хипернатриемия се появи по-болни (напр. с много сухи лигавици, кашав вид на кожата) за дадена степен на загуба на вода, отколкото деца с хипонатриемия. Децата с хипернатриемия обаче имат по-добра хемодинамика (напр. По-малко тахикардия и по-добро отделяне на урина) от децата с хипонатриемия, при които течността е излизам на съдовото пространство. Дехидратираните деца с хипонатриемия могат да изглеждат само леко дехидратирани, но всъщност са по-близки до хипотонията и сърдечно-съдовия колапс, отколкото децата, които са еднакво дехидратирани, но имат високи или нормални нива на натрий.

Клинични форми на дехидратация

Дефицит на течности в ml/kg (процент от телесното тегло) *

Типични признаци минимални, но възможност за малко сухота в устната лигавица, повишена жажда, леко намалено отделяне на урина

Суха уста в лигавицата, тахикардия, много малко или никакво отделяне на урина, летаргия, хлътнали очи и фонтанели, загуба на еластичност на кожата (признак на гънки)

Същите признаци като в умерения случай с бърз и стрелящ пулс; липса на сълзи; цианоза; учестено дишане; удължено време за преоцветяване на кожата; хипотония; петниста кожа; кома

* Не са установени стандартни оценки за деца между една година и юношеството. За деца между тези 2 възрастови групи лекарите трябва да преценят стойностите между тези на кърмачета и юноши въз основа на тяхната клинична преценка.

† Тези признаци са за пациенти с нормален серумен натрий; клиничните прояви могат да се различават при хипер- и хипонатриемия.

Диагностична

Най-общо казано, дехидратацията се определя, както следва:

Леко: няма хемодинамично разстройство (приблизително 5% от телесното тегло при кърмачета и 3% при юноши)

Умерена: тахикардия (приблизително 10% от телесното тегло при кърмачета и 5-6% при юноши)

Тежка: хипотония с намалена инфузия (приблизително 15% от телесното тегло при кърмачета и 7-9% при юноши)

Разглеждането на комбинация от симптоми и признаци обаче за оценка на дехидратацията е по-точен метод, отколкото разглеждането на единичен признак.

Друг метод за оценка на степента на дехидратация при остра дехидратация при дете е загубата на тегло; всяка бърза загуба на тегло> 1%/ден се предполага, че се дължи на загуба на течности. Този метод обаче предполага познаването на точното и скорошно тегло преди заболяването. Родителските оценки обикновено са неточни; грешка от 1 кг при дете с тегло 10 кг води до 10% грешка при изчисляване на процента на дехидратация, тоест разликата между лека и тежка дехидратация.

Лабораторните тестове обикновено са запазени за критично болно дете, при което електролитният дисбаланс (напр. Хипернатриемия, хипокалиемия, метаболитна ацидоза или метаболитна алкалоза) са по-чести и при деца, които се нуждаят от рехидратация IV. Други лабораторни аномалии, свързани с дехидратацията, включват относителна полицитемия поради хемоконцентрация, повишена серумна урея и повишена плътност на урината.

Лечение

Компенсация за загуби на течности (устно, ако е възможно)

Най-добре е да подходите към лечението на дехидратация, като разгледате следното поотделно:

Изисквания към течности за хидроелектролитична реанимация

Обемът (напр. Количество течност), съставът и скоростта на заместване могат да се различават за всеки фактор. Използваните формули и оценки осигуряват изходно ниво, но лечението изисква непрекъснато проследяване на жизнените показатели, клиничния вид, отделянето на урина, теглото и понякога измерванията на електролита в кръвта.

Американската педиатрична академия и СЗО препоръчват заместителна терапия за лека до умерена дехидратация. Деца с тежка дехидратация (напр. Доказателства за хемодинамична недостатъчност) трябва да получат IV рехидратация. Деца, които не могат или не желаят да пият, или тези, които са повтаряли многократно, могат да получават заместващи течности през устата многократно, през IV или чрез назогастрална сонда (орална рехидратация: разтвори).

Интензивни грижи

Ако са налице признаци на хипоперфузия, трябва да се извърши болусно пълнене на изотонични разтвори (напр. 0,9% физиологичен разтвор или разтвор на Рингер на лактат). Целта е да се възстанови обемът на циркулиращата кръв, за да се възстанови кръвното налягане и тъканната перфузия. Реанимационната фаза трябва да намали умерената или тежка дехидратация до дефицит на течност от около 8% от телесното тегло. Ако дехидратацията е умерена, 20 ml/kg (2% от телесното тегло) IV се дава за 20 до 30 минути, намалявайки дефицита до 10 до 8%. Ако дехидратацията е тежка, ще са необходими 3 болуса от 20 ml/kg (6% от телесното тегло). Целта на фазата на реанимация на течности се постига, когато се възстанови периферната циркулация, когато се възстанови кръвното налягане и когато сърдечната честота се нормализира (при дете без треска).

Рехидратация

Загубата на течности се оценява клинично, както е описано по-горе. Обикновено натриевият дефицит се доближава до 60 mEq/L (60 mmol/L) изгубена течност, а дефицитът на калий е близо до 30 mEq/L (30 mmol/L) изгубена течност. Реанимационната фаза трябва да намали умерената или тежка дехидратация до дефицит близо до 8% от телесното тегло; останалият дефицит може да бъде коригиран чрез осигуряване на 10 ml/kg/h (1% от телесното тегло/h) за 8 часа. Тъй като 0,45% физиологичен разтвор съдържа 77 mEq натрий на литър (77 mmol/L), обичайно е да се запази като предпочитан разтвор, особено при деца с диария, тъй като съдържанието на електролит в диарията обикновено е 50 до 100 mEq/L (50 до 100 mmol/L, дефицити на електролити, изчислени по причина); Може да се използва и 0,9% физиологичен разтвор. Калиевата компенсация (обикновено чрез добавяне на 20 до 40 mEq [20 до 40 mmol/L] калий на литър рехидратационен разтвор) не трябва да започва, докато не се установи адекватна диуреза.

Дехидратация на новороденото, особено при тежка хипернатриемия (напр. Натремия> 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) или хипонатриемия (напр. Natremia 120 mEq/L [

Постоянни загуби

Обемът на продължаващите загуби трябва да се измерва директно (напр. Назогастрална сонда, катетър, тегло на изпражненията) или да се изчислява (например 10 ml/kg за всеки диаричен стол). Обезщетението трябва да се направи милилитър на милилитър загуба със скорост, адаптирана към тази на загубата. Загубите на електролит могат да бъдат оценени въз основа на техния източник или причина (Прогнозен дефицит на електролит по причина). Загубите на електролит в урината варират в зависимост от приема и причината за дехидратация, но трябва да се измерват, ако аномалиите на електролитите продължават въпреки приема на заместване.

Изисквания за поддръжка

(Вижте също насоките за клинична практика на Американската академия по педиатрия за IV течности за реанимация при деца.)

Трябва да се вземат предвид и нуждите от хидроелектролит, свързани с основния метаболизъм. Основните нужди са свързани с нивото на метаболитна активност и се променят от телесната температура. Нечувствителните загуби (загуба на свободна вода чрез изпаряване от кожата и през дихателните пътища) са причина за около 1/3 от общите нужди от вода (малко повече при бебета и по-малко при юноши и възрастни).

Обемът рядко се определя с точност, като целта е да се осигури количеството вода, така че бъбреците да не трябва да концентрират или разреждат урината твърде много. Най-често срещаната оценка е формулата на Holliday-Segar, която взема предвид теглото на пациента, за да изчисли метаболитните разходи в kcal/24 часа, което е близо до необходимостта от вода в mL/24 часа (формула на Holliday-Segar за изискванията за поддържане на водата според теглото). По-сложни изчисления (например тези, които използват телесна повърхност) рядко са необходими.

Тези обеми поддържаща течност могат да се прилагат като отделна, едновременна инфузия, така че скоростта на инфузия, компенсираща предишни и постоянни загуби, може да се регулира независимо от поддържащата скорост на инфузия.

Изходните оценки се влияят от повишена температура (повишаване с 12% за всяка степен> 37,8 ° C), хипотермия или активност (напр. Повишена от хипертиреоидизъм или епилептичен статус, намалена от кома).

Традиционният подход за изчисляване на състава на решенията за поддръжка също се основава на формулата на Holliday-Segar. Според тази формула пациентите имат нужда

Натрий: 3 mEq/100 kcal/24 часа (3 mEq/100 ml/24 часа)

Калий: 2 mEq/100 kcal/24 часа (2 mEq/100 ml/24 часа)

(ЗАБЕЛЕЖКА: 2 до 3 mEq/100 ml е еквивалентно на 20 до 30 mEq/L [20 до 30 mmol/L].)

Това изчисление показва, че поддържащата течност трябва да се състои от 0,2 до 0,3% физиологичен разтвор с 20 mEq/L (20 mmol/L) калий в 5% разтвор на декстроза. Други електролити (напр. Магнезий, калций) не се добавят систематично. Обикновено серумната осмоларност контролира освобождаването на ADH от момент на момент. Освобождаването на антидиуретичен хормон (ADH) може също да възникне в отговор на съдовия обем, а не на осмоларността (освобождаване на неосмотичен ADH). Съвременната литература предполага, че хоспитализираните дехидратирани деца, получаващи 0,2% физиологичен разтвор за поддържане на обема на кръвта, понякога развиват хипонатриемия. Това развитие вероятно се дължи на освобождаването на ADH, свързано с обема, както и на значителни количества освобождаване на ADH, свързани със стимули (напр. Стрес, повръщане, дехидратация, хипогликемия). DHA причинява увеличаване на задържането на свободна вода. Ятрогенната хипонатриемия може да бъде по-голям проблем при по-тежко болните деца и при тези, които са хоспитализирани след операция, при която стресът играе по-голяма роля.

Поради тази възможност за ятрогенна хипонатриемия, много центрове вече използват по-изотонична течност като 0,45% или 0,9% физиологичен разтвор за поддържане при дехидратирани деца. Най-новите насоки за клинична практика на Американската академия по педиатрия (2018) препоръчват на всички пациенти на възраст от 28 дни до 18 години да получават изотонични разтвори на калиев хлорид и декстроза, подходящи като интравенозни поддържащи течности. Тази модификация също има предимството, че позволява използването на същата течност за заместване на текущите загуби и задоволяване на нуждите от поддръжка, което опростява управлението. Въпреки че практиката варира при избора на подходящи поддържащи течности, всички са съгласни, че важният момент е да се следи отблизо дехидратираните пациенти, на които се прилагат IV течности, което включва проследяване на нивата на серумния електролит.