Дексаметазон: защо за това лечение срещу коронавируса не се говори по-рано ?

Фредерик Алтаре, имунолог и директор на научните изследвания на Inserm, обсъжда това добре познато лекарство и неговия ефект върху Covid-19.

НАУКА - Можем ли най-накрая да имаме ефективно оръжие за намаляване на смъртността от епидемията от коронавирус? Във вторник, 16 юни, голямо британско клинично изпитване (Recovery) обяви, че дексаметазон, добре известно противовъзпалително лекарство, ще предотврати една трета от смъртните случаи при пациенти с дихателна помощ с тежък Covid-19.

Като цяло, от хилядите регистрирани морски свинчета, това представлява 17% спад в смъртността. За момента подробните данни все още не са публикувани, което изисква повишено внимание, тъй като много „обещаващи“ лечения са публикувани, след това поставени под въпрос или поставени в перспектива, като хлорохин, ремдезивир или тоцилизумаб.

Изумително е също така, че дексаметазон не направи повече заглавия, докато епидемията опустоши света. Липса на медийно отразяване, което отчасти може да се дължи на самото функциониране на това лекарство. За да разберете, трябва да говорите за пожар, пожарникари и водопади.

Това обяснява Фредерик Алтаре, имунолог и изследователски директор в Inserm. Специалист по възпалителна реакция, изследователят, който ръководи имунологичния отдел в Центъра за изследване на рака и имунологията на Нант-Гняв, развива характеристиките на дексаметазон, но също така и трудното използване на противовъзпалителни лекарства.

Изненадващо ли е, че дексаметазон е толкова ефективен при тежки форми на Covid-19?

Всъщност е съвсем логично това противовъзпалително средство да действа. От години е известно, че подобни лечения действат при свързани заболявания, които развиват сепсис, значително неконтролирано възпаление на тялото.

В тези случаи произходът на болестта трябва да бъде лекуван, например с антибиотик, ако е бактерия, но възпалението също трябва да бъде ограничено. Има няколко ефективни протокола, които използват стероиди, като кортизон.

С Covid-19 бързо разбрахме, че има силна възпалителна реакция в тежки случаи. Ето защо реаниматорите много бързо са били склонни да тестват подобни протоколи при възпаления, причинени от коронавируса.

Въпреки това, той получи малко публичност. Особено чухме, че противовъзпалителните лекарства не се препоръчват.

Проблемът е, че тази пътека може да бъде рискована. С тази връзка между Covid-19 и възпалителния шок при тежки форми е напълно логично да се мисли, че човек трябва да приема противовъзпалителни лекарства за самолечение. Във Франция, където ибупрофенът беше свободно достъпен, за определен период хората се стичаха в аптеката, за да го купят. Това е голяма грешка. Например, виждали сме пациенти с леко възпаление на инфекцията с твърде големи дози.

Ето защо в началото на епидемията комуникационната стратегия беше да предупреждава за рисковете от противовъзпалителните лекарства. Но в същото време отделенията за интензивно лечение продължават да тестват лечения от този тип с много прецизно проследяване на клиничните параметри на пациентите, което може да се направи само в болнична среда.

В обобщение, рано се подозира, че противовъзпалителното средство може да бъде полезно при тежки форми, но под контрол. В интензивното лечение, въпреки че знаем рисковете от намаляване на възпалителния отговор, знаем, че като го модерираме, при контролирана доза, имаме добри резултати. Това е фин баланс: ако сложите твърде много, спирате възпалението, но инфекцията пламва. Ако не сложите достатъчно, съществува риск от неконтролирано възпаление. Това е като пожарникар, който се опитва да потуши пожар в къща. Ако не налее достатъчно вода, огънят ще продължи, но ако използва твърде много, къщата ще бъде наводнена и следователно опустошена така или иначе.

В същото време голяма част от клиничните изпитвания са фокусирани не върху противовъзпалителни лекарства, а върху антивирусни средства, насочени към убиване на вируса. Тъй като тежката форма се развива след седем дни, идеята е да може да се лекува пациентът, преди състоянието му да се влоши.

Какъв е ефектът от дексаметазон?

Възпалението е нормален процес, който предизвиква имунен отговор, който ще убие инфекциозния агент. Задейства се верижна реакция, подобна на атомна бомба. Пристигането на коронавирус в организма стимулира имунния отговор, особено около белите дробове. Това ще активира имунните клетки, които ще произвеждат цитокини, малки молекули, които след това ще пътуват през тялото, за да повлияят на други имунни клетки. По този начин цитокините активират тези клетки, които преди това са били в латентно състояние, като по този начин усилват възпалението.

Но отзад обикновено има втора каскада, произведена от регулаторни клетки. Целта на това е да спре възпалението няколко дни след активирането му. С изключение на това за Sars-Cov2, това се случва, че тази регулационна каскада не работи или е претоварена. Вирусът инхибира определени механизми, по-специално чрез свързване с рецептори, участващи във втората каскада. Това е нещо, което вече сме виждали за други коронавируси, като Sars или Mers.

Обикновено клетките, активирани от цитокини, наречени цитотоксични, трябва да убиват клетки, заразени с вирус. Това е нормално явление. Но в същото време те причиняват некроза на тъканите около зоната им на действие, което разгражда здравите клетки. Ако втората регулаторна каскада не работи или не работи достатъчно, имаме свръхвъзпаление, това е цитокиновата буря. И това обострящо възпаление в крайна сметка променя тъканите, включително в други периферни области, далеч от първоначалното място на инфекция, което може да повлияе на функционирането на други органи в допълнение към белите дробове.

Защо тези смущения не засягат всички ?

Знаем, че тези каскади не работят много добре за някои хора, засегнати от съпътстващи заболявания. Дори преди инфекцията нивото на възпаление не е нула. Това е, което видяхме по-специално при затлъстели лица, на които направихме специфични анализи в нашата лаборатория и за които забелязахме, че те показват силно намаляване на тези регулаторни клетки, необходимо за контрол на възпалението.

При възрастните хора е същото, имунната система е нарушена, става по-малко ефективна. Млад индивид обучава своята система всеки път, когато попадне на патоген, но при възрастните хора това не е така, това е имунна дегенерация.

Ако данните подкрепят ефективността на дексаметазон, каква е следващата стъпка ?

Би било логично, ако можем да спасим пациенти в реанимация във Франция в подобни проценти, това би било много добра новина. Но отново, това лечение е полезно само при тежки форми, за да се противодейства на цитокиновата буря. И изисква много специфична доза, която изисква болнична помощ.

И независимо от всичко, дексаметазонът не е перфектен. Някои хора не е задължително да им отговорят. Предстоят още изследвания.

Нашата лаборатория работи върху нови молекули, които имат за цел не да намалят "възпалителната каскада", като се насочат към нейните медиатори, а по-скоро да увеличат "противовъзпалителната каскада" чрез укрепване на клетките, които регулират възпалението. Подобен метод трябва да бъде по-ефективен на теория. Имаме няколко потенциални клиенти, но отнема време, особено след като това са нови молекули, които също ще трябва да бъдат проверени за безопасност. Следователно все още сме далеч от наркотик, но това остава значим път.

Вижте също за The HuffPost: Как лечението с коронавирус ще се справи с болестта