Как да открием хранителни разстройства при пациенти със затлъстяване ?

обобщение

Разпространението на хранителните разстройства при затлъстели лица се увеличава. Тези хранителни разстройства, по-специално разстройството с преяждане, са подценени по отношение на тяхната честота, тежест и въздействие върху възможностите за лечение. Тъй като рядко причината за консултация със затлъстели лица е разстройство на храненето веднага, е необходимо да се оцени тяхното хранително поведение по време на първите консултации. Тази статия представя за първи път подробен метод, позволяващ на практикуващите да откриват хранителни разстройства при пациенти със затлъстяване. Това полуструктурирано интервю дава възможност да се оцени присъствието, интензивността и честотата на всеки диагностичен критерий за разстройство от преяждане, според DSM-IV. Използвано систематично, такова интервю оптимизира оценката на хранителното поведение, установяването на диагнозата и избора на терапевтична ориентация. Препоръчва се затлъстелите лица с хранителни разстройства да се възползват от специфичен терапевтичен подход, за предпочитане когнитивно-поведенчески, за да постигнат целта за стабилна дългосрочна загуба на тегло.

Въведение

Разпространението на хранителните разстройства при затлъстели лица (ИТМ> = 30) се увеличава и варира между 15% и 50% в зависимост от пробите. 1-4 Експертите подчертават, че хранителните разстройства се подценяват по отношение на тяхната честота, тежест и въздействие върху терапевтичните възможности и че е от съществено значение да се оцени хранителното поведение по време на грижи за затлъстели пациенти, тъй като то трябва да бъде диференцирано според този критерий. 3-5.7.8

Рядко причината за консултация със затлъстели лица е незабавно хранителното разстройство. Основната причина за търсене на грижи често е желанието за отслабване, свързано със страдания от наднормено тегло. Препоръчва се затлъстелите лица с хранителни разстройства да се възползват от специфичен терапевтичен подход към тези разстройства, в противен случай рискуват да бъдат в ситуация на неуспех. 6.7

Докато няколко автори споменават необходимостта от клинично интервю за диагностициране на наличието или отсъствието на хранителни разстройства сред затлъстели субекти в своите проучвания, рядко те разкриват съдържанието на тези интервюта. 1-4,9,10

Целта на тази статия е да представи метод, който позволява на практикуващите да откриват хранителни разстройства при пациенти със затлъстяване, за да направят адекватно лечението. Използвано систематично, такова интервю може да оптимизира оценката на хранителното поведение, установяването на диагнозата и избора на терапевтична ориентация.

Определение за разстройство на преяждане (Таблица 1)

Хранителното разстройство, което най-често се свързва със затлъстяването, е разстройство от преяждане, посочено като „Неопределено хранително разстройство“ в DSM-IV. 11 Критериите, определящи клиничната картина на разстройство от преяждане, съгласно критериите DSM-IV са представени в таблица 1.

Измервателен уред за оценка на поведението при хранене (Таблица 2)

По време на годините ни на клинична практика, ние разработихме полуструктурирано интервю за оценка на хранителното поведение на затлъстелите субекти. 8 Целите на това полуструктурирано клинично интервю са да открие хранително разстройство при всеки човек, консултиращ се за проблем с теглото, и да оцени наличието или отсъствието, както и интензивността и честотата на всеки критерий. според DSM-IV. 11 Техниката, прилагана по време на интервюто, е да се довери на пациента, така че той да може да преодолее отричането или прикриването на неадекватното поведение, с което често се сблъскваме.

Приписване на проблема с теглото

Въпросите "На какво отдавате проблема си с теглото?" и "Какво те накара да наддадеш?" позволяват ни да разберем нивото, на което пациентът съотнася излишното си тегло. Възможни са три нива на отговор: 1) отказ или липса на признаци („Не ям нищо и дебелея”); 2) приписване на преяждане („ям твърде много“); 3) емоционална или психологическа атрибуция („Това е стресът, ядовете, които ме карат да ям повече“).

Усещането за ограничение и когнитивно ограничение

Когнитивното ограничение се определя като съзнателното и свободно определено намерение за ограничаване на приема на храна с цел отслабване и/или поддържане на тегло. Това е придружено от отсъствие на обективно, систематично и постоянно намаляване на енергийния прием, свързано с реакции на дезинхибиране. Те могат да бъдат под формата на загуба на контрол върху хранителното поведение, като закуска, принуда за хранене или преяждане. 12 Най-честите ограничителни поведения са изборът на определени храни (например продукти с ниско съдържание на мазнини), забраната на някои храни (например шоколад), изключването на някои хранителни вещества (например липиди) до много нискокалорични препарати (за пример под формата на прах), дихотомични нагласи като преяждане или изобщо не ядене.

Въпрос като „Вечер, когато си лягате, казвате ли си„ утре ще внимавам какво ям “?“ Помага да се определи дали пациентът има това чувство на ограничение. Тази точка, която не е строго казано диагностичен критерий за преяждане според DSM-IV, позволява на пациента да изрази чувството си за вина по отношение на собственото си хранително поведение. Полагащият грижи навлиза в интимната сфера на затлъстелия субект и избягва неговите защитни механизми като отричането на излишната храна да пречат на терапевтичния съюз.

Глад

Гладът съответства на физиологичната нужда от ядене, което съвпада със състояние на вътрешна депривация. 10 Често се описва като усещане за празнота, празнота, понякога спазми в епигастриалната област. Той може да бъде ограничен до неясно и дифузно състояние на дискомфорт, нервност или раздразнителност. Въпросите за оценка на глада са: „Изпитвате ли глад физически?“, „Как се чувствате, когато сте гладни?“, „Откъде знаете, че сте гладни?“. Пациентът чрез говорене ни позволява да установим дали правилно разграничава физическия глад от желанието за ядене.

Ситост

Ситостта отговаря на изчезването на чувството за глад. Появява се около 20 минути след началото на приема на храна. Това е усещане за стомашна пълнота, което повече или по-малко означава благосъстояние. 10 Можем да разграничим наситеността на слушане, която се състои в спиране на яденето, когато субектът е ял достатъчно (липса на глад и благополучие), от превишена ситост. По време на последния приемът на храна се спира, когато субектът е ял твърде много (липса на глад и неразположение). Въпроси като "Чувствате ли се сити, това е, когато сте яли достатъчно?", "Спирате ли да ядете по това време?" или "Защо спираш да ядеш?" или „Разграничавате ли времената, в които сте спрели да ядете, когато сте яли достатъчно, от моментите, в които сте яли твърде много?“ позволяват да се оцени ситостта и нейната ефективност, както и точка 2 от критерий Б за разстройство от преяждане (Таблица 1).

Апетит

Апетитът е желанието да се яде определена храна или група храни, от които човек очаква удоволствие. Той ръководи избора на храна и влияе върху качеството и количеството ястия. 10 Въпрос като „Искате ли някога да ядете, без да сте гладни?“ позволява оценка на точка 3 от критерий Б за разстройство от преяждане (таблица 1).

Нормалното хранително поведение се характеризира с баланс между глад и апетит. Затлъстелите субекти често имат повече апетит, отколкото глад, което е една от основните причини за преяждане. Тези въпроси относно апетита показват на пациента нашата отвореност към възможна загуба на контрол над хранителното му поведение. Вече не е длъжен да бъде перфектен и да прикрива „хранителните недостатъци“, които случайно прави.

Хапки

Закуската се определя като прием на храна извън храната, предизвикана от гледката или миризмата на храна, а не от глада. За да разследваме постепенно зоната на загуба на контрол от страна на пациента, можем да започнем с въпроса: „Хапате ли някога?“.

Принуди

Принудата, подобно на закуската, е извънреден прием на храна, независим от глада. То се задейства от психично и емоционално явление. Това е непреодолимо желание за ядене, което идва на ум на пациента, който след това отива да търси храна, за да я консумира. Чувства се така, сякаш губи контрол над това, което яде, и „се пропуква“. Въпросите за разследване на този въпрос са: "Имате ли някога непреодолимо желание да ядете?" Ако да, можете ли да ми дадете пример? ”. Описанието на тези епизоди ни позволява да диагностицираме точки 1 и 2 от критерий А на разстройство от преяждане (Таблица 1). Следователно е необходимо да се изследва неговата честота, за да се оцени критерий D на преяждане (Таблица 1).

Въпросите „Склонни ли сте да ядете бързо?“, „Когато хапвате или пукате, смущавате ли се от присъствието на други? Хранете ли се само тайно? ”,„ Какво чувствате или как се чувствате, след като сте яли прекалено много? ”Позволете оценката на точки 1, 4 и 5 от критерий Б за разстройство от преяждане (Таблица 1).

Болка

Страданието, свързано със затлъстяването и хранителното разстройство, трябва да бъде изследвано, за да се оцени критерий С на разстройство от преяждане (Таблица 1) Въпросите ще бъдат: "Хранителното ви поведение източник ли е на страдание в живота ви?", "Как влияе наднорменото тегло върху живота ви?".

Синдром на нощно хранене

Синдромът "нощна булимия" се дефинира чрез нощно преяждане и/или консумация на поне 50% от дневния енергиен прием след 19 часа. 13,14 Това преяждане е придружено от лош сутрешен прием на храна, както и от нарушения на съня. Синдромът на нощното хранене не е критерий за разстройство с преяждане, описано в DSM-IV, но е хранително разстройство, което е по-често при затлъстели лица, отколкото при пациенти с нормално тегло. 13,15 Може да се изследва със следните въпроси: „Хранете ли се някога през нощта?“, „Преди да заспите ли или се събуждате и трябва ли да ядете нещо, за да заспите отново?“.

Връзка между хранителното поведение и емоциите

Въпросът "Когато нещо не е наред или ако сте разстроени, склонни ли сте да ядете повече или по-малко?" ни позволява да изследваме връзката между негативните ефекти и възможната загуба на контрол или хранителни реакции (компулсии, преяждане или прекомерно засищане по време на хранене). Връзката между емоциите и хранителното поведение дава възможност да се оцени критерий А за разстройство от преяждане (Таблица 1).

Въпросите „Когато получавате добри новини, възползвате ли се от възможността да ги отпразнувате с добро хранене? Или на сватба вие ли сте този, който кълве, за да не покажете на другите как се храните? Или, напротив, ще се възползвате от възможността да ядете повече и да се отдадете на себе си? ”Разследвайте реакциите на субекта в положително конотирани ситуации. Този аспект дава възможност да се подчертае „бонвивантната“ страна на затлъстелия субект, за разлика от ограничителното поведение, типично за когнитивното ограничение.

Булимия атаки

Определението за преяждане отговаря на критерий А за разстройство на преяждане (Таблица 1) и следователно отговаря на две характеристики: голямо количество храна, свързано с чувство на загуба на контрол. Задавайки въпроса „Имате ли понякога впечатление, че преяждате?“, Ние имаме достъп до екстремното представяне, което субектът има за собственото си хранително поведение, по-специално по отношение на чувството си за контрол. В случай на положителен отговор е полезно да се изследва честотата на тези епизоди, за да се оцени критерий D на преяждане (Таблица 1).

Търсене на критерии за изключване, свързани с булимия: средства за компенсация

За да се разграничи разстройството от преяждане и булимия, трябва да се идентифицират компенсаторните средства, позволяващи да се елиминират излишните количества храна. Въпросът "Случвало ли ви се е да повърнете, за да отслабнете или да премахнете това, което сте яли?" може да звучи глупаво, но пациентите мислят за това по-често, отколкото си мислите. По същия начин се задават въпросите "Приемали ли сте лаксативи или диуретици или други лекарства, които не са предписани от лекар, за да отслабнете?" или "Постехте ли систематично, за да отслабнете?" и „Спортувате ли (какво, колко), за да отслабнете?“ оценява критерий Е на диагнозата разстройство на преяждането. Ако един от тези въпроси води до положителен отговор, диагнозата е насочена към тази на булимията, която е сериозно хранително разстройство, изискващо психиатрично лечение.

Заключение

Според някои експерти 7 наличието на хранителни разстройства е противопоказание за отслабване, дори и при затлъстял пациент, поне първоначално. Но това твърдение е противоречиво и днес. Ние вярваме, че е необходимо да се диагностицират и управляват хранителни разстройства, за да се постигне целта за дългосрочна стабилна загуба на тегло.

Наблюдаваното нарастване на разпространението на хранителни разстройства при затлъстели хора вероятно е знак, че скринингът се прави по-често от преди. Тази оценка обаче все още не се прави систематично и много болногледачи предписват диети на своите затлъстели пациенти, за да им „помогнат“ да отслабнат. Както всяка интервенция, тези "диети" имат странични ефекти, които могат да бъдат драматични, когато са налице хранителни разстройства. Това би трябвало да насърчи вниманието, тъй като „ограничителната диета“ може дори да предизвика нови хранителни разстройства.

Затлъстяването е болест, а хранителните разстройства - често съпътстващо заболяване. Като всяка патология и с нея трябва да се работи професионално и въз основа на съвременни научни познания. Инструментът, предложен в тази статия, далеч не е перфектен, но ще помогне на практикуващите да открият нарушение на преяждането при техните затлъстели пациенти и да им предложи, ако е необходимо, психотерапевтично лечение, за предпочитане когнитивно-поведенческо. 16 Съвместният когнитивно-поведенчески и хранителен подход днес демонстрира най-добрите средносрочни и дългосрочни резултати при пациенти със затлъстяване с хранителни разстройства. 17