Начин за управление на хипербилирубинемия при недоносени бебета

Противоречивите доклади създават объркване относно оптималното управление на жълтеница при иначе здрави доносени бебета (1–9). "По-лекото и умерено" лечение на неонатална хипербилирубинемия, предложено от Newman and Maisels (8) през 1992 г., доведе до политическа декларация на Американската педиатрична академия (2) през 1994 г., която се фокусира върху приемането на здрави кърмачета без рискови фактори. Напоследък се наблюдава увеличение на броя на недоносените бебета с kernicterus ("kernicterus") (10). Важно е да се отбележи, че някои деца с керниктер имат характеристики, които ги поставят във високорискова категория, докато други имат само тежка жълтеница без идентифицируеми рискови фактори (10). Откритите деца обикновено са кърмени и често са изписвани от болница много скоро след раждането (10). Настоящите стандарти (2) за лечение на хипербилирубинемия при здрави доносени бебета станаха противоречиви.

Този документ актуализира информацията, публикувана преди това от Канадското педиатрично общество (1). Той предоставя преглед на предложеното лечение на хипербилирубинемия въз основа на наличните данни, въпреки че няма рандомизирани и контролирани проучвания, които да позволят окончателна оценка на риска, свързан с хипербилирубинемията в реални клинични ситуации. Настоящият преглед има за цел да създаде план за управление, който ще сведе до минимум риска от керниктер при недоносени бебета, независимо дали имат или не рискови фактори. Въпреки че научните доказателства не са установили ясна връзка между прецизните концентрации на билирубин и развитието на керниктер при здрави бебета, досега събраната информация е включена в насоките по-долу.

ИСТОРИЧЕСКИ

Kernicterus е неврологично състояние, характеризиращо се с тъмно жълто оцветяване на мозъчните ядра. Този свързан клиничен синдром възниква от деструктивни промени в тези невронални популации. Признаците първо приемат формата на летаргия, хипотония и гърчове, а след това кърмачетата могат да проявят атетоидна церебрална парализа, умствена изостаналост и глухота. Когато неврологичните признаци на керниктер станат очевидни при бебето, то вече е претърпяло трайно увреждане, което причинява смърт или дългосрочна инвалидност. Следователно стратегиите за управление имат за цел да предотвратят kernicterus.

Доскоро тези стратегии бяха да се поддържат индиректни концентрации на билирубин под 340 μmol/L (20 mg/dL) при здрави доносени бебета, като се използва фототерапия или екзангинотрансфузия (11). Въпреки че екзангинотрансфузията е често срещана от 50-те до 70-те години и все още е понякога необходима, фототерапията се превърна в стандартното лечение за хипербилирубинемия.

Оригиналните описани случаи на керниктер са наблюдавани най-вече при кърмачета с хемолитични заболявания. По-високите нива на индиректен билирубин могат да бъдат безопасни при здрави кърмачета без хемолитично заболяване. Понастоящем не е възможно да се предвиди на какво ниво бебето е изложено на риск от развитие на керниктер.

Няколко автори изразиха голяма загриженост относно процеса на повишаване на индиректните концентрации на билирубин преди изследване и лечение на тези терминирани бебета (11-16). Браун и Джонсън (10) съобщават за 23 случая на керниктер от 1989 г., 16 при недоносени и седем при доносени деца. При тези бебета са наблюдавани максимални индиректни концентрации на билирубин от 375 μmol/L до 860 μmol/L (22 mg/dL до 50 mg/dL). Всички кърмачета са кърмени, с изключение на едно. При тези бебета се забелязват и други асоциации, а именно дехидратация (седем бебета), дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6DP) (пет бебета), ABO алоимунизация (едно бебе), хемолиза с неизвестна причина (пет бебета), фамилна етиология (едно бебе) и необяснима иначе преждевременна жълтеница, очевидна преди 24-часова възраст (шест бебета). Други са съобщавали за подобни случаи (17,18). Въпреки че впоследствие при много от тези бебета бяха открити други рискови фактори, те рядко бяха известни при диагностициране на жълтеница.

След прилагането на по-нежния и по-умерен метод за управление на хипербилирубинемията през 90-те години на миналия век, възникна голямо объркване относно най-добрите подходи за управление на хипербилирубинемията при доносени и здрави бебета. Това объркване се разпространи в грижите за почти недоносени бебета, които често бяха третирани като доносени деца. Неотдавна публикувано международно проучване показва огромна вариативност в грижите за хипербилирубинемия и използването на фототерапия в новородени единици по света (3).

ФОТОТЕРАПИЯ

Лечението на хипербилирубинемия е насочено към избягване на нивата на билирубин, което може да доведе до развитие на керниктер. Фототерапията остава ефективна терапевтична интервенция, която намалява концентрациите на билирубин и следователно предотвратява развитието на повишени нива на билирубин, свързани с постоянни последствия.

Ефективността на фототерапията зависи от изложената площ на кожата, както и от лъчистата енергия и дължината на вълната на светлината (19–23). Фототерапията действа върху индиректен билирубин на 2 mm под епидермиса. Той променя билирубина чрез структурна фотоизомеризация до водоразтворим лумирубин, екскретиран в урината (19). Като се има предвид всичко, спадът на нивото на билирубина е по-голям в кожата, отколкото в серума (20). По този начин възможно най-голямата повърхност на кожата на детето, подложено на фототерапия, трябва да бъде изложена на лъчите. По-интензивна светлинна терапия може да се постигне с помощта на няколко източника на лъчение. Препоръчва се двойна или тройна светлинна терапия за оптимизиране на откритата зона на кожата и следователно ефективността на лечението. Вече са публикувани по-подробни обяснения на физиката на фототерапията (1,24).

Трябва да се признае връзката между дехидратацията и хипербилирубинемията. Дехидратацията може да бъде свързана с повишени серумни концентрации на билирубин и може да се влоши от фототерапията. По този начин всички бебета с жълтеница трябва да бъдат добре хидратирани преди и по време на светлинна терапия. Кърменето не е противопоказано и трябва да продължи. Кърменето по-често може да бъде от полза (25).

Концентрациите на билирубин, при които може да се започне фототерапия при здрави кърмачета и тези с рискови фактори, са показани на фигура 1. Насоките за фототерапия при бебета с ниско тегло при раждане остават, както е публикувано по-рано (1). Нивата на билирубин, при които Канадското педиатрично общество предлага започване на фототерапия в това изявление, са по-консервативни от препоръчаните от Американската педиатрична академия (2). Ако бебето е доносено и здраво, трябва да започне светлинна терапия, както е показано в горната част на кривата на Фигура 1. Ако детето има един или повече рискови фактори, трябва да се вземе решение дали се изисква фототерапия при концентрациите, посочени от долната крива.

Указания за започване на фототерапия за хипербилирубинемия при недоносени бебета, независимо дали имат или не рискови фактори. Те включват гестационна възраст под 37 седмици, тегло при раждане по-малко от 2500 g, хемолиза, жълтеница по-малко от 24 часа след раждането, сепсис и реанимация при раждането.

Навременното идентифициране на рисковите фактори е от съществено значение за минимизиране на риска от керниктер. Тези рискови фактори са както следва:

гестационна възраст под 37 седмици и тегло при раждане под 2500 g;

хемолиза, причинена от майчина алоимунизация, дефицит на G6PD, сфероцитоза и други причини;

жълтеница по-малко от 24 часа след раждането;

реанимация при раждане.

КЛИНИЧНОТО УПРАВЛЕНИЕ НА ХИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯТА ПРИ БЕБЕТА

МАСА 1:

Лабораторни тестове за хипербилирубинемия при новородени

Посочено (ако концентрациите на билирубин достигнат нива на фототерапия)

Обща или индиректна концентрация на билирубин

Директна концентрация на билирубин

Кръвна група с антиглобулинов тест (тест на Кумбс)

Определяне на хемоглобина и хематокрита

По желание (в специфични клинични случаи)

Пълна кръвна картина, включително РЕЧЕН левкоцитен диференциал CHECK

Кръвна мазка за получаване на морфологията на червените кръвни клетки

Брой ретикулоцити

Скрининг на глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа

Концентрация на серумни електролити, албумин или протеин

В случай на кърмачета с продължителна жълтеница (повече от седем дни) или директна хипербилирубинемия (повече от 30 μmol/l), може да са необходими допълнителни изследвания и лечение, както и консултация със специалист.

През последното десетилетие повечето детски ясли са намалили продължителността на болничния престой за здрави доносени бебета. Ранното изписване на новородени често означава, че жълтеница не е била открита при изписване от болницата (31). Канадското педиатрично общество отново подчертава важността на разрешаването на ранно изписване на бебета само ако може да се гарантира здравето им и е осигурено правилно проследяване (32). Родителите трябва да бъдат добре обучени за храненето, признаците на дехидратация и жълтеница в детските ясли. Тестовете за оценка на концентрациите на билирубин трябва да бъдат лесно достъпни в амбулаторни условия за новородени. Рехоспитализация (обикновено в болницата, където е родено бебето) може да е необходима за тестване и лечение на хипербилирубинемия.

EXANGUINOTRANSFUSION

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Хипербилирубинемията при привидно здрави кърмачета продължава да представлява потенциална заплаха за усложнения от енцефалопатия или керниктер, причинени от билирубин. Внимателната оценка на рисковите фактори, разумното използване на фототерапия, съответното лабораторно наблюдение и специфичното лечение на други нарушения (като сепсис) са от съществено значение за осигуряване на оптимално управление на тези бебета. Трябва да се осигурят подходящи лабораторни съоръжения за измерване на концентрациите на билирубин при амбулаторни пациенти в необходимите клинични ситуации. Може да се наложи реадмисия, когато се препоръчва фототерапия. Насоките за фототерапия се фокусират върху доносени бебета, независимо дали имат идентифицируеми рискови фактори или не.

Бележки под линия

КОМИТЕТ ЗА ПЛОД И НОВОРОДЕНИ

Членове: Д-р Джон Уотс, отделение по педиатрия, Детска болница - Център за здравни науки Хамилтън, Хамилтън, Онтарио (отговорен администратор); Дъглас Макмилан, катедра по педиатрия, болница Foothills, Калгари, Алта (председател); Арне Олсон, катедра по педиатрия, болница Mount Sinai, Торонто, Онтарио (съпредседател); Дебора Дейвис, Детска болница в Източен Онтарио, Отава, Онтарио; Даниел Фошер, болница Royal Victoria, Монреал, Квебек (главен автор); John Van Aerde, Детски здравен център Stollery, Едмънтън, Алберта; Майкъл Винцър, здравен център IWK-Grace, Халифакс, Нова Скотия

Представители: Д-р Джеймс Лимон, детска болница „Райли“, Медицински център на Университета в Индиана, Индианаполис, Индиана (Американска академия по педиатрия) Saroj Saigal, Катедра по педиатрия, Медицински център на университета McMaster, Детска болница, Център за здравни науки Хамилтън, Хамилтън, Онтарио (Секция за новородена и перинатална медицина на CPS); Черил Левит, Катедра по семейна медицина, Детска болница, Център за здравни науки Хамилтън, Хамилтън, Онтарио (Колеж на семейните лекари на Канада); Катрин Маккорт, директор, Бюро по генетично и детско здраве, Лабораторен център за контрол на заболяванията, Отава, Онтарио (Health Canada); Г-жа Деби Фрейзър-Аскин, Уинипег, Манитоба (неонатални медицински сестри); Doctor Line Leduc, Катедра по акушерство и гинекология, Hôpital Sainte-Justine, Монреал (Квебек) (Общество на акушер-гинеколозите на Канада)

Препоръките в изявлението не представляват изключителен подход или начин на лечение. Вариации, отчитащи ситуацията на пациента, може да са от значение.