Остеопороза и храносмилателни заболявания

обобщение

Всички пациенти, приемащи кортизон за повече от три месеца, трябва да получават бисфосфонат в допълнение към калция и витамин D, тъй като това помага да се намали рискът от фрактури, особено в гръбначния стълб.

Всички пациенти с идиопатична остеопороза трябва да бъдат изследвани за целиакия.

Назначаването на бифосфонати трябва да бъде правило след трансплантация на черен дроб.

Въведение

Остеопорозата се характеризира с чупливост на костите, предразполагаща към повишен риск от фрактури. Костната сила е отражението на костната плътност, измерена чрез денситометрия и качество на костите (архитектура, оборот и т.н.). Въз основа на денситометричните критерии говорим за остеопороза при наличие на T-резултат от l - 2.5 SD и остеопения, когато T-резултатът е между l - 1 SD и m - 2.5 SD. T-резултатът сравнява стойностите с оптималните стойности, получени между 20 и 30 години. Когато се интересуваме от лечението на остеопороза, последното се основава преди всичко на понятието риск от фрактури, а не на единствения резултат от денситометрията. Като такива знаем, че възрастта, наличието на атравматична фрактура (спад във височината), лечението с кортикостероиди са много важни фактори за разбирането на риска от фрактури. Трите основни групи храносмилателни патологии, разгледани по-долу, са основните храносмилателни заболявания с висок риск от остеопороза и/или фрактури. Те илюстрират връзката между тези заболявания и костната крехкост.

Крехкост на костите при криптогенно възпалително заболяване на червата

Въпреки че разпространението на костни усложнения при криптогенни възпалителни заболявания на червата (IBD) е трудно да се определи (хетерогенност на изследваните групи, методологични разлики, различни диагностични критерии), те все пак са добре известни и произтичат от различни сложни механизми: възпаление, кортикостероидна терапия, недохранване, малабсорбция, хормонален статус, намаляване на физическата активност, генетични фактори. 1-5 Разпространението на денситометрична остеопения и остеопороза е по-високо при наличие на ВЗК, отколкото при нормалната популация. По същия начин рискът от фрактури, по-специално гръбначни, е по-висок. Трябва да се отбележи, че повишеният риск от фрактури се обяснява само леко с понижаването на костната плътност. По същия начин връзката му с кортикостероидната терапия не винаги е ясна. От друга страна, има разлики в загубата на кост между болестта на Crohn (CD) и улцерозен колит (UC). 6-8

Следователно лечението и/или профилактиката на остеопороза при IBD произтичат от тези различни механизми и трябва да се вземат три основни типа мерки: общи мерки, свързани с болестта и специфични за остеопорозата (Таблица 1).

Общи мерки

* Поддържайте или коригирайте хранителния статус.

* Диета с високо съдържание на протеини.

* Осигурете достатъчен прием на калций и витамин D, без да се колебаете да предписвате добавки.

* Винаги когато е възможно, насърчавайте физическата активност и избягвайте почивката в леглото.

* Извършете костна денситометрия.

Мерки, свързани с болестта

Специфични мерки, свързани с чупливостта на костите

Важно е да се изясни, че решението за предотвратяване или лечение на остеопороза е свързано с желанието за намаляване на риска от фрактури. Това е добре показано при пациенти, изложени на кортикостероиди за период от повече от три месеца. Предотвратяването на денситометричната остеопороза или нейното лечение, ако е доказано, с бисфосфонат, в допълнение към калций и витамин D, позволява да се намали рискът от фрактури, особено на гръбначно ниво. Именно бисфосфонатите и по-специално ризедронатът (Actonel ®) са най-добре проучени, за да докажат тази полза. 10 Тези проучвания също потвърждават, че рискът от фрактури остава много висок при пациенти, изложени на кортикостероиди, независимо от стойностите на костната плътност.

Целиакия и остеопороза

Остеопорозата е една от извън чревните прояви на цьолиакия (CD). 20,21 Включените механизми са малабсорбция на витамин D и калций и намаляване на приема на калций поради непоносимост към лактоза. 22.

В Англия бяха направени препоръки, според които всеки пациент с CD трябва да има костна денситометрия по време на диагностицирането. 23,24 Тези инструкции бяха изпълнени незабавно в болница в окръг Линкълн. Сега проучване съобщава за проследяване на тези препоръки при четиридесет и три последователни пациенти. 25 Остеопороза е открита само при 7% от пациентите на бедрената шийка и 14% от пациентите на гръбначния стълб. Следователно тази статия поставя под въпрос стойността на костната денситометрия при диагностициране на CD.

В заключение, разпространението на остеопорозата се увеличава при пациенти с CD. Въпреки това, стойността на систематичната костна денситометрия по време на диагностицирането е противоречива. От друга страна, трябва системно да се търси CD при идиопатична остеопороза. Рискът от фрактури обаче остава слабо разбран при тези пациенти.

Трансплантация на черен дроб и костна чупливост

Преди трансплантацията

След трансплантацията

От около петнадесет години е добре известно, че бъдещите реципиенти на чернодробна трансплантация имат по-голямо разпространение на остеопороза, отколкото населението на същата възраст и същия пол. Загубата на костна плътност е най-силно изразена през първите шест до дванадесет месеца след трансплантацията и често е свързана с използваните дози кортикостероиди. Значението на тази загуба на кост изглежда по-малко в по-новите проучвания поради предприетите превантивни мерки. По принцип през втората и третата година се наблюдава увеличаване на костната плътност. Фрактурата ще засегне 24 до 65% от пациентите след трансплантацията, в зависимост от поредицата и годините на публикуване. 28 В най-голямата поредица по тази тема фрактурата засяга приблизително 15% от пациентите през първата година и приблизително 30% през първите три години след трансплантацията. 31 Прешлените и ребрата са най-засегнатите места. Този риск от фрактури е по-висок, когато чернодробното заболяване, водещо до трансплантацията, е от холестатичен произход (риск от фрактура на три години от около 45%) и когато костната денситометрия, получена преди трансплантацията, говори за остеопороза (риск от фрактура при три години около 45 %).

По-голямата част от проучванията за превенция и лечение на остеопороза след трансплантация са направени с бисфосфонати. Две проучвания са фокусирани по-конкретно върху чернодробната трансплантация. В проучването на Millonig et al., Всички 136 пациенти са получавали добавки с витамин-калций в периода преди трансплантацията. 48,5% са имали остеопороза и 23,5% са имали остеопения преди трансплантацията. Тези пациенти са получили след трансплантацията, в допълнение към добавките с витамин-калций, лечение с алендронат (Fosamax ®). Тази интервенция направи възможно предотвратяването на костната загуба, която обикновено се наблюдава след трансплантация. Освен това, по време на средното проследяване от 27,6 месеца, само 5,8% от пациентите са имали фрактура, което изглежда много малко. През 1998 г. вече беше показано, че тримесечното приложение на интравенозен памидронат (Aredia ®), започнато преди трансплантация на черен дроб, дава възможност за намаляване на вертебралните фрактури след трансплантация. 35 Предписването на бисфосфонати след чернодробна трансплантация трябва да бъде правило, както вече е случаят при започване на системна кортикостероидна терапия за повече от три месеца.

Заключения

Въпреки че връзката между фрактурата и IBD или чернодробната трансплантация е добре установена, тази между фрактурата и CD все още не е установена. От друга страна, стойностите на костната плътност са намалени при тези три патологии. Този преглед също така показва, че минералната плътност на костите е един от елементите наред с другите за оценка на риска от фрактури.

За тези три патологии е важно да се предотврати остеопорозата. По време на IBD или чернодробна трансплантация високото разпространение на фрактури изисква специфично лечение с добре доказана ефективност срещу фрактури. Към днешна дата и за тези патологии са изследвани предимно бисфосфонати. Поради честото тежко лечение, което тези пациенти трябва да приемат, и страничните ефекти на пероралните бисфосфонати, става спешно да се използват интравенозни бисфосфонати с доказана ефикасност.