Педиатрия

обобщение

I. Клинични изпитвания при недоносени деца предполагат значително намаляване на риска от некротизиращ ентероколит с превантивно лечение с пробиотици. Няколко университетски отделения за новородени вече използват пробиотици за рискови новородени под строг контрол. Кърменето остава най-важната мярка за предотвратяване на некротизиращ ентероколит.

II. Пероралният пропанолол, известен със своята ефективност при лечението на кожни хемангиоми, също променя нашето отношение към субглотисните или висцералните хемангиоми.

III. След намаляването на разпространението на тежки бактериални инфекции благодарение на ваксинациите, клиничният резултат на Mc Carthy отново стана интересен за прогнозиране на риска от сериозна бактериална инфекция при дете с фебрилно състояние без огнище. Той е лесен за използване, икономичен и има диагностична стойност, сравнима с лабораторните тестове.

IV. Новите диаграми на СЗО за растеж, използвани в Швейцария от 2011 г., отчитат по-добре регионалната и етническата променливост. Въпреки това, всяко неадекватно забавяне или ускоряване на темповете на растеж трябва да даде основание за размисъл относно необходимостта от допълнителна оценка.

Употреба на пробиотици при недоносени бебета. C.-J. Fischer, E. Giannoni, A. C. Truttmann и J.-F. Tolsa

Пробиотиците се определят от СЗО като „живи микроорганизми, които при поглъщане в достатъчно количество произвеждат благоприятни ефекти върху здравето на тези, които ги консумират“. Чревната флора на недоносените новородени съдържа по-малко пробиотични щамове (Bifidobacteria, Lactobacilli) и повече потенциално патогенни микроби от тази на доносените новородени. Този дисбаланс, отчасти поради болничната среда, високата честота на раждания чрез цезарово сечение или употребата на широкоспектърни антибиотици, може да допринесе за патогенезата на улцерозен некротизиращ ентероколит (NECN) на недоносени бебета. 1 NECS е сериозно усложнение с висока смъртност и заболеваемост. Досега прилагането на антенатални кортикостероиди и храненето с кърма са единствените ефективни превантивни мерки. 2

Пробиотици при недоносени новородени: ползи и рискове

Няколко рандомизирани клинични проучвания са оценили ефекта от превантивното приложение на пробиотици при недоносени деца. Синтезът на техните резултати чрез мета-анализи показва намаляване на риска от NECE с около две трети и общата смъртност наполовина в третираните групи (Таблица 1). 3-6 Броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, за да се избегне NECS, ще бъде между 18 и 29, а за да се избегне смърт между 15 и 36. 5

Основни резултати от четири мета-анализа

Към днешна дата нямаме консенсусни препоръки относно рутинната употреба на пробиотици при новородени. Поради това решението за въвеждане на пробиотици в неонатална единица включва критична оценка на ползите и рисковете за съответното население, избора на определен протокол и подходяща рамка за наблюдение. 10,11 В края на това размишление, протокол за прилагане на пробиотици се използва в CHUV от януари 2011 г. при недоносени бебета, изложени на най-голям риск от развитие на NCE (Таблица 2).

Протокол за използване на пробиотици в неонатологията, CHUV, 2011

По-голямата част от хемангиомите се появяват скоро след раждането. Тогава това са еритематозни макули, въпреки че интрадермалните хемангиоми са сини. Фаза на разпространение, която не надвишава първата година от живота, ще започне с максимален растеж, придобит на шест месеца живот. Тази фаза е последвана от период на стабилност от няколко месеца. Фаза на спонтанна регресия ще настъпи от осемнадесетгодишна възраст до около седемгодишна възраст. 12 Тази инволюция на лезията може да бъде пълна или частична с остатъчна кожа, която понякога е излишна. Лечението на лезията се определя главно от нейното местоположение. 16 Хемангиомите на лицето, аналите, вулвата или гърдите могат да причинят функционално увреждане. По-специфични, субглотисни или трахеални хемангиоми са животозастрашаващи тумори. 17,18 За кожни и единични хемангиоми, импулсното багрилно лазерно лечение е много ефективно за спиране на фазата на пролиферация. 19 Понякога може да се препоръча операция, например в случай на язва.

Практически последици

> Използването на β-блокери напълно промени подхода към лечението на множество хемангиоми, инфилтриращи или висцерални

> Използването на β-блокери изисква мониторинг на кръвната захар, сърдечната функция и жизнените показатели

> Лазерното лечение остава показано при кожни хемангиоми с възможно функционално увреждане

При множество хемангиоми, висцерални или трахеални, системното лечение трябва да бъде ефективно и да предизвиква минимални странични ефекти. Дълго използваните орални стероиди причиняват синдромите на Кушинг. 16 Интерферонът, използван за субглотисни хемангиоми, причинява рискове от диплегия, неразположение и неутропения. 20 СО2 лазерът причинява стенозиращи белези. Ефикасността на β-блокерите, вероятно поради взаимодействието им с ендотелни клетъчни рецептори, е илюстрирана тук с примера на едномесечно дете, посочено за шест кожни хемангиома. Детето ще развие диспнея. CT-сканирането ще разкрие ларингеален хемангиом и задна медиастинална маса, която се оказва хемангиом след биопсия. От втория ден на лечението, пропранолол ще доведе до намаляване на стридора и регресия на хемангиома (фигура 1), потвърдена от ендоскопии и контролни ЯМР (фигура 2).

Кръвната глюкоза и сърдечният ултразвук се правят преди започване на лечение с пропранолол и проверки на жизнените показатели след започване на лечението. Започваме с 1 mg/kg/ден в две или три дози, след това 2 mg/kg/ден на втория ден. Продължителността на лечението и рискът от рецидив на хемангиоми са спорни. Ефективността на лечението е бърза. 21-23 Страничните ефекти са брадикардия, хипотония и лоша адаптация към хипогликемия. Следователно клиничното наблюдение е важно за измерване на тази ефикасност и липсата на отговор трябва да предполага резистентност към лечението или диагностична грешка.

Резултат от Mc Carthy: диагностичен интерес, открит при управлението на детето с фебрилно състояние без дом. J.-Y. Pauchard и M. Gehri

Резултатът на Mc Carthy, 24 или скалата за наблюдение на Йейл, е клинична оценка, предсказваща риска от тежка бактериална инфекция при дете с трескаво състояние. Тази скала (Таблица 3) има шест елемента, оценени от един до три. Тази скала е чисто наблюдателна, лесна и бърза за изпълнение от помощници на лекари, старши лекари или медицински сестри. Този резултат, първоначално използван при лечението на бездомно фебрилно състояние (EFSF), вторично е загубил интереса си с наличието на лабораторни тестове (пълна кръвна картина - FSC, C-реактивен протеин - CRP) за идентифициране на субекти в риск от сериозни бактериални инфекция. Генерализираната антихемофилна и пневмококова ваксинация доведе до намаляване на разпространението на тежки бактериални инфекции при FFSF и промяна в причинителите на организмите. Сега UTI е първата сериозна бактериална инфекция на детето. 25 Биологичните маркери на бактериална инфекция, които са били "специфични" маркери за пневмококи и хемофилус, изглежда са по-малко ефективни маркери за ранно откриване на други причиняващи организми в тази възрастова група. 25

Резултат на Мак Карти

Диагностична полза при сериозни бактериални инфекции

Mc Carthy 24 е установил своя резултат, като е изучил 206 фебрилни деца под 24 месеца. Той беше изолирал шест независими елемента, предсказващи тежка инфекция. Чувствителността на резултата е 77%, неговата специфичност 88%, отрицателната му прогнозна стойност 97% и положителната 56%. Съответствието на резултатите между лекарите и между лекарите и медицинските сестри беше задоволително (> 80%). В скорошно проучване 26 автори показват, че резултат> 10 за прогнозиране на тежка бактериална инфекция в популация от фебрилни деца на възраст от 3 до 36 месеца има чувствителност от 96% и специфичност от 65%. В това проучване резултат ≤ 10 елиминира сериозна бактериална инфекция в 98% от случаите. В неотдавнашен преглед на литературата за изследвания, проведени в развитите страни, самият резултат има много различна диагностична стойност в зависимост от изследването. Изброените осем изследвания са много разнородни. Съотношенията на положителните вероятности варират от 1,1 до 6,7, а отрицателните между 0,16 и 0,97. 27 Zorc 28 изследва резултата при диагностицирането на инфекции на пикочните пътища при деца под 24 месеца в сравнение с други рискови фактори. В това проучване резултат> 10 е рисков фактор за инфекция на пикочните пътища (коригирано съотношение на коефициентите = 1,48).

Диагностична стойност при сериозни бактериални инфекции в сравнение с лабораторни тестове

В английското проучване на Thayil 29 приносът на клиничния резултат за ранната диагностика на тежки бактериални инфекции при деца на възраст от 1 до 36 месеца е сравнен със стандартните биомаркери. В това проучване резултатът има положителен диагностичен принос, сравним с обичайните биологични маркери (прокалцитонин - PCT, CRP, FSC), и дори по-висок, за да се изключи сериозна бактериална инфекция. Резултатът елиминира сериозна бактериална инфекция рано в 97,7% от случаите.

Заключение

Резултатът от Mc Carthy е прост, лесен за установяване, възпроизводим, неинвазивен, икономичен. Този резултат предсказва риска от тежка бактериална инфекция при фебрилно дете под 36 месеца. Неговата висока отрицателна прогнозна стойност елиминира тежка бактериална инфекция. Високият резултат изисква внимателно наблюдение и допълнително проучване (Фигура 3).

За информирано използване на новите графики за растеж. Господин Хаушилд

Както всяка биологична система, хората се стремят да достигнат състояние на съзряване, което им позволява да функционират автономно. Във връзка с нарастването на височината и теглото генетичният потенциал ще бъде използван според метаболизма на тялото и околната среда. Това включва адаптации или модулации в зависимост от хранителния състав, социалните и психологическите промени, както и хормоналното влияние на пубертета, отговорно за края на периода на растеж. Следователно растежът на височина и тегло отразява индивидуалното биологично благосъстояние в контекста на неговото семейство и околната среда.

Обосновка за класациите за растеж

С внимателно проследяване на растежа трябва да е възможно да се открият вродени или придобити нарушения. През последните десетилетия бяха разработени референтни криви за проследяване на динамиката на растежа и индивидуалните пропорции на тялото чрез сравняването им с „норма“. Референтните критерии за тези криви са разнообразни: произход, националност, етническа принадлежност, социална среда на изследваните индивиди, хранителен статус или дори определени медицински състояния (криви на растеж, синдром на Търнър, тризомия 21 и др.). Следователно всяка „референтна крива“ ще има недостатъци и качества. И поради същите тези причини изглежда невъзможно да се намери адекватна референтна крива за всеки индивид, който да бъде оценен.

Причина за адаптиране на кривите

Вземайки предвид малкото ограничения на - иначе отличните и пълни - референтни криви на надлъжното проучване в Цюрих (Таблица 4), Швейцарското педиатрично общество сега реши да използва кривите на Световната здравна организация (СЗО) като еталон за тегло, индекс на ръст и телесна маса в Швейцария. 30 Това решение следва тенденция на хармонизиране на кривите на растеж и улеснява интерпретирането на резултатите между различните региони. 31 Най-значимите промени се откриват в по-адекватно представяне на ръста и теглото на кърмените деца, както и в напреднал пубертетен връх в сравнение с кривите в Цюрих. 32 При липса на данни на СЗО, показателят за темп на растеж остава непроменен (Цюрих).

Сравнение на референтни проучвания, използвани в Швейцария

Измерена заетост

Ще бъде ли възможно да се определи дали детето се нуждае от по-задълбочена оценка на своето физическо и психологическо здраве, използвайки тези нови криви? Очевидно, тъй като оценката на всяко дете и юноша включва интерпретация на растежа в контекста на семейството, етническата принадлежност, околната среда, както и техния стадий на пубертет. Всяко неадекватно забавяне или ускоряване на скоростта на растеж или променени пропорции на тялото ще доведе до разглеждане на необходимостта от допълнителна оценка. В зависимост от случая, специалистът може и трябва да използва препоръките за всеки отделен въпрос.

Библиография

Резюме

Няколко предварителни проучвания показват, че профилактичното приложение на пробиотици намалява честотата на некротизиращ ентероколит (NEC) при недоносени бебета и няколко неонатологични звена са въвели това лечение под строг надзор. Независимо от това, храненето с кърма остава основата на превенцията на NEC.

Β-блокерът пропранолол, известен с ефективността си върху кожни хемангиоми, се оказва полезен и за лечение на субглотисни или висцерални хемангиоми.

След намаляването на тежките бактериални инфекции благодарение на широко разпространените ваксинации, клиничният резултат на Mc Carthy възвръща значение при прогнозирането на риска от бактериална инфекция при фебрилни бебета. Той е лесен за използване, икономичен и има диагностична стойност, сравнима с лабораторните тестове.

Новите диаграми на СЗО за растеж са въведени в Швейцария през 2011 г., за да се вземат предвид нарастващите регионални и етнически вариации в нашата страна. Всяка значителна промяна в скоростта на растеж трябва да предизвика оценка на необходимостта от допълнителни разследвания.