Подуване на корема, ужасът на гастроентеролога: как да бъдем ефективни ?

образователни цели

Знаете как да идентифицирате подуването на корема
Познайте механизмите на подуване на корема и съответните изследвания
Познайте основните хигиенно-диетични препоръки
Познавайте лекарствата и алтернативните терапии

Тествай се

5-те силни страни

Слушането и прецизният разпит са от съществено значение. Изолираното подуване е рядко и често се свързва с други функционални оплаквания.
Откриването на запек, свързан с подуване на корема, е от съществено значение за управлението.
Диетата с ниско съдържание на FODMAPS е ефективна, тя трябва да бъде осигурена с помощта на диетолог и може да бъде предписана като лечение на първа линия при пациенти, съобщаващи за влияние на някои храни върху симптомите. Първата оценка на ефективността му трябва да се направи след 1 до 2 месеца строга диета.
Лекарствата имат минимален и суспензивен ефект върху подуването на корема. Те трябва да бъдат свързани с установяването на хигиенни и диетични правила.
Сред алтернативните терапии е доказано, че само хипнозата е ефективна при подуване на корема.

ВРЪЗКИ ЗА ИНТЕРЕСИ

Няма връзки от интерес за този автор относно този текст

КЛЮЧОВИ ДУМИ

Подуване на корема, раздуване, FODMAPs

СЪКРАЩЕНИЯ

FODMAPs: Fructo Oligo Di Monosaccharides и Polyols

Въведение

Изправен пред подуване на корема, „ужас“ несъмнено е прекалено голяма дума, но не и тези на отпадналост, безпомощност или по-лошо, неразбиране, които съпътстват управлението на този повтарящ се и понякога обезоръжаващ симптом, но най-често съобщаван от пациентите (1). Зад този банален симптом може да се скрие гастропареза, дъмпинг, свръхрастеж на микроби, запек, непоносимост към лактоза или синдром на Koenig. Истинското предизвикателство остава да се облекчат пациентите при липса на споменатите по-горе диагнози.

Първата стъпка за клинициста е да определи измеримия „симптом на подуване на корема“ и „раздуване на корема - клиничен признак“ (2). Оплакванията, съобщени от пациентите, са различни, вариращи от силна хронична коремна болка, засягаща качеството на живот, до видим дискомфорт, считан за неприятен. Въпреки че често се комбинират, подуването на корема и раздуването се различават от други функционални храносмилателни прояви като функционална диспепсия или синдром на раздразнените черва (IBS). Първоначално „подуване на корема“ се приравнява към коремна болка в критериите на РИМ I през 1992 г. Считано за симптом твърде често и твърде малко специфично, подуването на корема вече не е част от критериите Рим III (3).

Тази актуализация ще се съсредоточи върху подуването на корема и раздуването като хронично оплакване, а не в остри ситуации.

Фигура 1: Идентифицирайте и насочете раздуването на въпросите

Патофизиология на "подуване на корема" и разтягане Напомняне на семиологията

Всеки е изпитвал неприятното, дори болезнено усещане за „коремно напрежение“, което бързо се облекчава от оригване или газове. Тази последователност е в началото на грешната връзка между "подуване" и "газ". Следователно клиницистът трябва ясно да идентифицира за какво говори пациентът. Прави се разлика между подуване на корема, определено от усещането за повишено коремно налягане със или без обективно разтягане на корема, и раздуване на корема (раздуване на корема), определено от разширяването на коремния периметър в кръста. Двете единици не са непременно свързани, но могат да бъдат придружени от висцерална свръхчувствителност (болка при ниско налягане или прагове на обема) (4).

Механизми, участващи в подуване на корема и разтягане

Подуването и раздуването включват недвусмислени механизми, които могат да бъдат свързани и са разделени на 3 основни оси (5).

Аномалии в динамиката на коремната кухина

Коремът е затворен обем с динамичен капацитет за адаптиране към вариациите в обема на интраабдоминалното съдържание, по време на прием на храна, както и по време на изпразване на ректума или пикочния мехур. Коремният периметър варира малко, тъй като предната коремна мускулатура и диафрагмата се адаптират към такива вариации. Обемно натоварване (вливане на газ) ще причини у здравия доброволец отпускане на диафрагмата и свиване на коремните мускули. Тази координация е висцерозоматичен рефлекс, който осигурява хармоничното разпределение на обема и избягва чувството за разтягане (6). При някои подути субекти този рефлекс се нарушава и динамиката се обръща: увеличаването на луминалния обем предизвиква неподходящо отпускане на мускулите на коремната лента, насърчавайки предното изпъкване на корема. В същото време недостатъчното отпускане на диафрагмата насърчава усещането за коремно налягане (7). Аномалии на вискозоматичния рефлекс могат да се наблюдават особено при пациенти, съобщаващи за внезапно подуване на корема веднага след приема на храна.

Висцерална свръхчувствителност

Висцералната свръхчувствителност, описана в IBS, съответства на намаляването на праговете за възприемане на болката при по-ниски луминални обеми и налягания, отколкото при контролните субекти и се смята, че играе роля в чувството за подуване. Тази хипотеза би се прилагала по-специално за подути лица с плосък корем, при които прагът на дискомфорт при разтягане е по-нисък, отколкото при подути лица с обективно разтягане (4).

Аномалия на газовия клирънс (срв. По-долу)

Тяхната роля не е ясна, но пациентите не трябва да остават фокусирани върху модел „производство → болка → евакуация → облекчение“, който е интуитивен, но с недостатъци. Истинска корелация между запека и газовия клирънс в дясното дебело черво (8) е установена само при пациенти със запек. При пациенти, оплакващи се от подуване на корема, образуването на газове най-често е нормално (9). Трябва да се обясни на пациентите, за да ги успокои.

Роля на FODMAPS в появата на подуване на корема

Диетичният компонент на патофизиологията на подуване е пренебрегван от практикуващите в продължение на години поради нормалността на допълнителните изследвания. Това обаче е повтарящо се оплакване от пациенти с функционални храносмилателни разстройства, 64% от пациентите с IBS, свързващи симптомите си с храна и един на всеки двама, определящ отговорна храна (10). При тези пациенти диетата с ниско съдържание на FODMAP трябва да бъде предложена като лечение от първа линия. Теорията е, че "ферментиращите олиго ди моно захариди и полиол" са молекули, които причиняват разпръскване на лумина, тъй като те бързо ферментират, причинявайки производството на луминални газове, комбинирани с осмотичен ефект, предизвикващ разтягане на лумина.

Физиопатологията на FODMAPs е проверена експериментално. При здрави индивиди, поглъщането на фруктоза или фруктани значително увеличава количеството на водорода и обема на интралуминалната вода (фигура 2). При пациенти с IBS диета, обогатена с фруктоза и/или фруктани, увеличава тежестта на чувството за подуване (фигура 3). За разлика от свръхрастежа на бактерии или непоносимостта към лактоза, няма диагностичен тест. Тогава храносмилателната непоносимост към FODMAPS има терапевтична реалност (вж. По-долу, точка 5).

Фигура 2: Издишването на водород в зависимост от приема през устата

Фигура 3: Интензивност на подуване на корема като функция на орален прием на фруктоза, фруктани и глюкоза; от Shepherd S et al (12)

Диагноза: разграничаване на подуване на корема и подуване на корема от това, което не е

Разпитът, физическият преглед и познаването на критериите на РИМ позволяват на клинициста да бъде по-точен при диагностицирането.

Изключете диференциалните диагнози за подуване на корема и разтягане

Функционална диспепсия

Той обединява набор от симптоми на локализация на епигастриума, включително болка, чувство на натиск и пълнота, гадене и ранно засищане. Има 3 подтипа на функционалната диспепсия: синдром на постпрандиален дистрес (PDS), синдром на епигастрална болка (EDS) и подтип, показващ и двете характеристики на PDS и EDS (13).

Синдром на хронично оригване (14)

Често описвана от пациентите като „задействана“ от подуване на корема, диагнозата се поставя много лесно при консултация с последователно оригване, което веднага следва видими движения на щитовидния хрущял. Инвалидиращо, това е поведенчески тик, който включва последователност от последователности на аерофагия/оригване/аерофагия чрез поглъщане на въздух в стомаха. Диагнозата се потвърждава от теста за депресор на езика (депресор на езика, поставен напречно от една комисура към друга, за да се предотврати запушването и херметичното затваряне на устата), който предотвратява поглъщането на въздуха на пациента и го поставя пред свършилия факт. Може да се предложат рехабилитационни сесии със специализиран логопед.

Увеличението на корема поради излишната мастна тъкан

При наднормено тегло симптомът на подуване на корема е свързан с повишено вътрекоремно налягане поради развитието на мезентериална мастна тъкан (15). Панникулусът на подкожната мастна тъкан също може да засили усещането за „прекалено стегнато облекло“.

Метеоризъм

Това е екстериоризацията на храносмилателните газове, които могат да бъдат ненавременни и миризливи. Социално смущаващо обаче метеоризмът не е нито специфичен, нито патологичен.

Други

Сред диференциалните диагнози, които са лесни за установяване, можем да цитираме подуване на корема, наблюдавано при целиакия на етапа на недохранване, асцит на ранен етап или остро подуване след хранене след прекомерно поглъщане на ферментиращи храни.

Място на допълнителни прегледи

Балансът между пестелив подход и прекаляване с допълнителни изпити понякога е трудно да се намери. Понастоящем няма ясни препоръки какво да се прави с изолирано подуване на корема. Много прагматично ще бъдем минималистични при млад пациент с незабавно подуване след хранене и рискови фактори за храна, при които симптомите изчезват с проследяване на прости хигиенно-диетични правила. От друга страна, биологични и ендоскопски изследвания ще бъдат по-лесно предложени на пациент на възраст 50 или повече години с надуване наскоро.

По принцип, когато подуването на корема е свързано с други функционални признаци (болка, диария, скорошен запек), показанията за ендоскопия следват обичайните препоръки.

Сцинтиграфията за изпразване на стомаха може да бъде полезна при диагностицирането на основната гастропареза, но в този случай подуването обикновено е епигастрално.

Що се отнася до интереса на дихателните тестове в контекста на изолирано подуване на корема, работата е рядка и има съмнителна методология (16). В IBS стойността на систематичния глюкозно-лактулозен дихателен тест е много обсъждана (17). Няма смисъл да се поръчва дихателен тест от първа линия при тези пациенти. Те трябва да се обмислят само в случай на неуспех на лечението или в случай на съмнение за свръхрастеж на бактерии, след консултация с референтен център. Няма обаче място за изпити за образна диагностика.

Лечение

Работата по взаимоотношенията лекар-пациент е първата необходима стъпка за подобряване на симптомите на пациента. Изправени пред функционални прояви, практикуващите са склонни да търсят и се фокусират върху симптоми, предполагащи органично заболяване, и пренебрегват изслушването на пациентите. Възприемането и изслушването на симптомите на тревожност, канцерофобия и интерпретативните механизми на пациентите могат да намалят интензивността им, особено когато пациентът е последван от същия лекар (18, 19). Предложеният алгоритъм се основава колкото на данни от литературата, така и на опита и практиките на нашия екип (фигура 4).

Фигура 4: Алгоритъм на терапевтично управление

Диетата с ниско съдържание на FODMAPS

Първо трябва да се опита, защото е ефективен при подуване на корема и IBS. Това изисква оценка, прилагане и последващо проследяване от диетолог, проучване, което показва, че спазването на диетата и шансовете за успех са по-добри, когато са придружени от диетолог (20).

Диетата се прилага в три фази: 1) ограничаване на FODMAP, състоящо се от спазване на строга елиминационна диета за продължителен период от 1 до 2 месеца; 2) постепенното повторно въвеждане на FODMAP след този продължителен период на тестване (което обикновено казва дали диетата работи или не); 3) персонализиране на диетата с ниско съдържание на FODMAPs, поради „задействащи“ храни, вариращи от един субект до друг.

Медикаментозно лечение

Сред молекулите, които могат да бъдат използвани, като спазмолитици, глини, въглища, не абсорбиращи се антибиотици и пробиотици, някои са били стриктно оценени през последните десет години с често минимални и суспензивни ползи.

Флороглуцинол

Често предписван спазмолитик, той е ефективен при остра коремна болка по време на IBS (21), но не и при подуване или подуване на корема.

Тримебутин

Последните рандомизирани контролирани проучвания относно ефективността му върху функционалните храносмилателни симптоми са стари и метаанализът, публикуван през 2012 г. (22), не показва значителен ефект върху подуването на корема и раздуването на корема.

Montmorillonite Bedellitic

Тази естествена глина е оценена спрямо плацебо при 524 пациенти с IBS, без ефикасност при подуване на корема (23). Въпреки това, в подгрупата пациенти, страдащи от IBS със запек, е отбелязано значително подобрение на коремната болка и „храносмилателния дискомфорт“: запекът е обстоятелството, при което дискомфортът и подуването могат да се припокриват, следователно тази молекула е част от тази, която ще бъде използвани като лекарствен подход от втора линия.

Неусвоими антибиотици: рифаксимин

Рандомизирано, контролирано проучване на Pimentel et al (24), изследващо рифаксимин при IBS без запек, оценява неговата ефективност при подуване на корема. При доза от 550 mg три пъти дневно в продължение на 15 дни, 40,2% от лекуваните пациенти декларират „адекватно облекчение“ на подуването на корема срещу 30,3% в плацебо групата (Р