Дилемата на скъпите лекарства

Новите лечения стават все по-скъпи. Ще могат ли да плащат частните здравноосигурителни планове?

През последните години се появиха все повече нови лекарства за лечение на заболявания, които са все по-сложни. Въпреки че много от тези лечения се оказаха ефективни, разходите им също са много високи. И тези разходи частното здравно осигуряване се опитва по някакъв начин да ги покрие.

Добър пример е лекарството Soliris, което наскоро се появи на пазара. Soliris лекува заболяване на кръвта, наречено болест на Marchiafava-Micheli. Медицински изследвания показват, че пациентите с това заболяване, които приемат Soliris, могат да живеят почти нормален живот, в допълнение към това, че очакваният им живот се увеличава драстично. Лечението обаче струва близо 500 000 долара на пациент годишно. Следователно план, който обхваща такова лечение, може да трябва да възстанови на пациента пет милиона долара за период от десет години.

Въпреки че подобни случаи са крайни, те не са без прецедент. А работодателите трябва сериозно да обмислят ефектите, които подобни лечения биха могли да имат върху устойчивостта на техните планове. Може ли частното здравно осигуряване да оцелее при иск от 500 000 долара? Какво би станало, ако тази молба се повтаряше от година на година? Застрахователите, които разчитат на актюерски изчисления, смятат, че такова търсене би било катастрофално за планове с по-малко от 3000 членове. Може дори да застраши оцеляването на плана, ако 500 000 долара бъдат усвоени само от спонсора.

Споделете рисковете
Едно е сигурно, че съществуването на тези нови лекарства принуждава застрахователите да мислят за начини да споделят риска сред възможно най-много заинтересовани страни. Спонсорите на общественото здравно осигуряване изплащат такива катастрофални искания чрез данъци. Досега частните планове или незастрахованите планове за доходи на служители са били в състояние да споделят рисковете, или чрез закупуване на презастрахователна защита срещу излишни загуби, или чрез покритие, което възстановява плана, ако едно искане надвишава максималния размер. Но ако цените експлодират, този вид защита ще остане ли достъпен?

Различна ситуация в Квебек
Обединяването на рисковете е различно в Квебек от приемането на Закона за застраховането срещу наркотици през 1997 г. Оттогава всеки Квебек трябва да сключи застраховка за наркотици, независимо дали е държавна или частна. Законът също така задължава застрахователите и администраторите на плана да обединят рисковете от плана (ите), с който се справят. Поради това индустрията в Квебек реши да създаде механизъм за обединяване на риска, за да се съобрази със закона. Следователно това позволява на планове с по-малко от 1500 членове да получат помощ, ако не могат да възстановят искане за обезщетение. Но въпреки установяването на този механизъм, натискът нараства, тъй като новите лекарства стават все по-скъпи.

В търсене на иновации
С повтаряща се заявка за услуга от 500 000 щатски долара, в план на Квебек от 250 членове (следователно участващи в механизма за обединяване на риска) ставките му ще се увеличат с приблизително 20 до 30%, дори преди „нормалното“ да се увеличи поради нарастващите разходи за лекарства, които може да доведе до още по-голямо увеличение на цените. Сигурно е, че тази система за обединяване на риска в крайна сметка ще трябва да се промени, за да се адаптира към новата реалност, тъй като подобни многократни увеличения биха станали неустойчиви за организаторите. Единствената утеха за тях е, че без този механизъм същата група от 250 участници би видяла тарифите да се увеличат от 167% на 250%.

Другото решение за спонсорите на плана е да премахнат определени лекарства от покритието на плана. Тази мярка може да бъде привлекателна за тях, тъй като намалява разходите. Премахването на скъпи, но ефективни лекарства от покритието няма да бъде популярно решение сред членовете на плана.

Днес няма идеален отговор. Организаторите, правителствата и други заинтересовани страни ще трябва да обмислят всички възможни иновации и да започнат да мислят.