Ревматологични прояви на лаймска болест: въпроси и противоречия

обобщение

Въведение

Лаймската болест е протеинова патология, която в продължение на няколко години предизвиква нарастващ интерес както в медицинската професия, така и сред населението. С него се сблъскват много научни специалности: ревматолози, общопрактикуващи лекари, невролози, дерматолози, но също и биолози и зоолози. В тази статия ще обсъдим остеоартикуларните прояви на лаймска болест, като се опитаме да отговорим на практическите въпроси, поставени от диагнозата, лечението и като разгледаме някои по-противоречиви аспекти, по-специално по отношение на третичната лаймска болест.

Колко важен е векторът на кърлежите ?

Типът кърлеж, който може да предаде лаймска болест, не е еднакъв в САЩ и Европа. Това са ixodes scapularis в САЩ и ixodes ricinus в Европа и особено в Швейцария. Естественият репродуктивен цикъл на кърлежите продължава най-малко две години. Въпреки че резервоарът с животни, който има вероятност да приюти бактерии Borrelia и поради това заразява кърлежи, се различава от двете страни на Атлантическия океан, 1,2 репродуктивният цикъл на кърлежите и тяхното оцеляване зависят преди всичко от вида на климата и климатичните условия. Благоприятните фактори са достатъчна влажност, доста умерена температура на ниска надморска височина, наличие на широколистни гори и високи треви.

Поради това разпространението на лаймската болест и по-специално на лаймския артрит зависи преди всичко от количеството кърлежи в околната среда и от дела на тези, които пренасят бактериите. Този процент не е коренно различен в рисковите зони от двете страни на Атлантическия океан. Това е около 30% от кърлежите. 2.3

Колко важен е видът на борелиите ?

Борелиите са бактериите, отговорни за лаймската болест. Това са бактерии от групата на спирохетите. Тяхното развитие и оцеляване зависят от клетъчните механизми на гостоприемника. Те използват членестоноги (кърлежът при Лаймска болест) като вектори от биологични резервоари (дребни гризачи, но също и птици). Елените са важни за поддържането на популацията на кърлежите, но не се считат за основни вектори за съзряването на кърлежите. Кучетата и котките могат да развият някаква форма на лаймска болест, ако кърлежът, който ги ухапе, е носител на Borrelli. Освен това те носят кърлежи вкъщи или в близост до жилищни райони. Кърлежът може да се зарази на всеки етап от развитието (ларви, нимфи, възрастни кърлежи) и да го предаде по време на последващо хранене на друг гостоприемник, включително хора. 2.4

В Америка патогенните борелии са почти изключително Borrelia Burgdorferi. Тази борелия има силен артритогенен тропизъм, водещ до високо разпространение на артрит (до 50%, ако фазата на заразяване не се лекува с антибиотици). В Европа, 5 включително Швейцария 6 и Азия, този вид е отговорен за по-малко от 50% от инфекциите. Дори ако другите налични видове като B. Garinii или дори B. Afzelii могат да предизвикат артрит, те за предпочитане представят неврологичен тропизъм съответно за B. Garrnii и кожен за B. Afzelii.

В Швейцария, според данни на OFAS (Федерална служба за социално осигуряване) от 2014 г., годишната честота на регистрираните случаи на лаймска болест е около 135/100 000 жители, но само 5% имат прояви. Следователно можем да изчислим, че 70 или дори най-много 100 случая на лаймски артрит се откриват във френскоговоряща Швейцария всяка година, което го прави доста рядко заболяване, ако се сравняваме с други причини за артрит като ревматоиден артрит, спондилоартрит или микрокристален артрит.

Има ли ставни прояви на ранен етап ?

Erythema migrans е ранната проява след ухапване от замърсен кърлеж. Може да бъде придружено или не с трескаво състояние, артралгия, но никога артрит. Тези системни прояви са докладвани много по-често в Съединените щати, отколкото в Европа, и особено при децата. 7

Кога се появява артритът ?

Артритът е описан много рано, т.е. няколко дни след мигриращ еритем. По принцип те се появяват няколко седмици или дори месеци по-късно (средно 6 месеца). За разлика от мигриращата еритема, за която се съобщава най-често през лятото и есента, артритът може да се развие по всяко време, дори през зимата. 2,4,7

Дали мигриращата еритема винаги предшества артрита ?

Въпреки че е обект на голяма вариабилност в литературата, разпространението на еритема мигрант преди артрит е от порядъка на 50 до 70% от случаите. Значителен процент от пациентите дори не си спомнят ухапване от кърлеж, особено ако това е нимфа или ларва, поради малкия им размер в сравнение с възрастен кърлеж. 2 Ако мигриращата еритема е била лекувана правилно, рискът от развитие на артрит е почти нулев. Въпреки това, по време на многократни инжекции, тъй като понякога е невъзможно да се открие първичната инфекция, са описани случаи на артрит, докато в анамнезата пациентът съобщава само за един епизод от лекувана еритема мигранс.

Какви са клиничните прояви, предполагащи лаймски артрит ?

Преди ерата на антибиотиците, оригиналните описания, предимно в Съединените щати, са били с постоянни периодични синовитични обостряния в няколко стави, особено в коляното, но понякога засягат и малки стави и дори околоставни структури като сухожилия. Като цяло, по-малко от пет стави бяха ангажирани едновременно с почти никаква системна проява. 7

В момента най-често се съобщава картината на асиметричния олигоартрит, подобна на тази при други възпалителни ревматологични заболявания, по-специално периферен артрит, спондилит или реактивен артрит. По-възпалителна картина на артрита, предполагаща септичен артрит, също може да се види особено при деца. 7

За кого трябва да мислим за предпочитане ?

Хората, изложени на най-голям риск, са професионалисти и спортисти, които редовно посещават равнинните гори. Тъй като кърлежите за предпочитане гнездят във високи треви в края на гората или в райони, които не са твърде засенчени, разширяването на обитаемите площи до горите и намаленото поддържане на провинцията също допринасят за разпространението на болестта в извънградските райони., особено сред децата. 7

Параклинични изследвания

Какви са полезните лабораторни тестове ?

Полезни лабораторни тестове са както следва:

Лаймска серология.

Анализът на ставната пункция.

PCR (полимеразна верижна реакция) на синовиалната течност в случай на съмнение.

Обичайната оценка на олигоартрита при липса на анамнестични или клинични доказателства, предполагащи лаймска болест.

Серологията: нейната роля и интерпретация

Серологията играе основна роля в диагностиката. Когато е отрицателен, почти сигурно изключва лаймския артрит (отрицателна прогнозна стойност> 95%). Като цяло литературата от двете страни на Атлантическия океан 8,9 първо предлага скрининг ELIA или ELIFA, чувствителен, но не много специфичен. Ако е положителен, той е последван от потвърдителен тест (Western blot, търсене на антиген от Luminex или втори по-специфичен ELISA, например срещу Vcl6 повърхностни антигени). 10 При артрит серологията обикновено е силно положителна за IgG, като IgM е от малка полза. Трудностите при тълкуването произтичат от високото разпространение на положителната серология при здрави носители в Швейцария (до 10%), поради което висок риск от фалшиви положителни резултати, особено ако серологията е слабо положителна (положителна прогнозна стойност само от около 60%). 11 Следователно тази серология трябва винаги да се интерпретира според клиничния контекст. 9.11

Няколко кохортни проучвания, особено в Холандия 12 и Франция, 13 с остър артрит, също потвърдиха този проблем, диагноза, различна от лаймски артрит, беше запазена в повечето ситуации с положителна лаймска серология. Серологичните нива също не могат да се използват за проследяване на отговора към антибиотици, нито при третична лаймска болест. 14.

Има ли типична синовиална течност ?

Течността почти винаги е възпалителна, но не е абсолютна. Високият брой на белите кръвни клетки понякога може да бъде много тревожен, особено при деца, предполагащи септичен артрит. Това обаче обикновено не е придружено от биологичен възпалителен синдром. Интензивността на болката обикновено е умерена и участието остава неерозивно. 7

Кога може да помогне PCR в синовиалната течност? ?

Може да се използва за потвърждаване на лаймска болест в случай на съмнителна серология и при липса на много очевидна клиника. 15 Тя също така е в състояние да определи вида на Борелия. Положително е обаче само в 75% от доказаните случаи. PCR обикновено се негативизира след антибиотична терапия, но постоянството на фрагменти от бактерии, дори мъртви, може да се прояви при някои пациенти чрез PCR, който все още е положителен, въпреки че лечението е ефективно. 7.16

Какво място за култура в диагностиката на артрит от лаймска болест ?

Културата, поради характеристиките на бактериите, изисква обогатяване, което е трудно да се контролира. 4 Във френскоговоряща Швейцария само референтната лаборатория на La Chaux-de-Fonds практикува мотивация.

Поддържа се

Как се развива артритът без антибиотично лечение ?

Преди ерата на антибиотиците, няколко публикации съобщават за спонтанно благоприятно развитие в продължение на няколко седмици или дори няколко месеца. 16.

Кои са ефективните антибиотици ?

Няколко рандомизирани проучвания 17 потвърдиха ефикасността на ампицилин, второ поколение перорални и интравенозни цефалоспорини, както и тетрациклини за лечение на двата еритема мигранти, но също и артрит, независимо от участващите борелии. 14.

Американските препоръки, също приети в Европа, са за артрит: лечение с доксициклин (100 mg 2 ×/ден за възрастни) в продължение на 28 дни (CAVE: бременни жени и деца). Алтернативите са ампицилин; 3 ×/ден 500 mg или евентуално цефалоспорини (цефуроксим: 500 mg, 2 ×/ден).

В случай на рецидив или персистиране на артрит се предлага втори режим на антибиотици, или отново тетрациклини, или евентуално интравенозна формулировка (цефтриаксон: 2 g, 1 ×/ден при възрастни и 50 mg/kgmax при деца за 14 до 28 дни). 18.

Ами ако артритът продължава ?

В 10 до 20% от случаите, 2 след втори курс на антибиотици, симптомите могат да продължат повече от три месеца. За повечето автори това е отчасти автоимунно заболяване, медиирано от устойчивостта на антигена, а не от живите бактерии. След това можем да започнем конвенционални DMARD (метотрексат или анти-TNF), обикновено за ограничен период (12 месеца) поради обикновено спонтанно благоприятно средносрочно развитие. 17

Рецидив

Възможни ли са рецидиви на артрит на разстояние след ново ухапване от заразен кърлеж ?

В Съединените щати са докладвани повтарящи се случаи на мигрираща еритема, които основно показват непълен имунитет и наличието на различни бактериални щамове. 19.

От друга страна, в стадия на артрита изглежда, че имунният отговор е достатъчен и траен, предотвратявайки рецидив на артрит след повторно излагане на Borrelia. 7.19

Съществува ли третична лаймска болест ?

Този въпрос е може би най-противоречив. 5,20 Съобщават се множество оплаквания, особено неврологични и остеоартикуларни, често субективни, след диагностициране на лаймска болест, лекувана или нелекувана преди това с антибиотици. На ревматично ниво е главно полиартромиалгия и тежка умора, която е трудно да се разграничи от фибромиалгия и/или синдром на дифузна болка. Наскоро бяха изказани някои съмнения относно достоверността на тази таблица, по-специално след няколко надлъжни проучвания, които не са показали значителна разлика по отношение на честотата на симптомите, съобщени между пациенти с диагноза третична лаймска болест и група, съответстваща на контрола . 20.

Как да диагностицираме третична лаймска болест ?

Няма консенсус относно диагностичните критерии за третична лаймска болест. Вече говорихме за трудностите при тълкуването на серологията и за някои автори дори отрицателната серология не изключва диагнозата. 2 Късните централни неврологични прояви са трудни за потвърждение. Само атрофичният акродерматит остава ясна проява, потвърдена от PCR/културни доказателства за борелия при биопсия на кожата. 16 В литературата са публикувани изключителни случаи на артрит, последван от акродерматит. 21.

Тогава все още ли са полезни антибиотиците ?

Три рандомизирани контролирани проучвания 12,14,17, тестващи дългосрочно антибиотично лечение (до 3 месеца) не са показали благоприятни ефекти върху болката и когнитивните функции. Следователно настоящите препоръки са за лечение на тези симптоми като тези на фибромиалгия. 17

Заключения

Диагнозата на лаймския артрит трябва да се поставя в случаи на олигоартрит, особено на коляното. Въпреки това тази етиология остава рядка. Това трябва да се вземе предвид, особено в случай на анамнеза за излагане на ухапване от кърлеж или клиничен предшестващ еритем мигрант и ако серологията на Borrelia е силно положителна. Ставната течност е силно възпалителна, но възпалителните биологични параметри са предимно отрицателни и системни прояви липсват при възрастни. Използването на PCR на синовиалната течност понякога е необходимо в съмнителни случаи с оглед на риска от свръхдиагностика, ако серологията се повтаря само.

Лечението с антибиотици на този етап е ефективно. Постоянният артрит е рядък, но може да се наложи модифицираща болестта терапия за няколко месеца. Полиартритът, който понякога се съобщава след отдалечена лаймска болест или при липса на артрит, е част от клинична картина, наподобяваща тази на фибромиалгия и/или синдром на соматоформна болка. На този етап няма доказателства, че антибиотиците подобряват симптомите.

Конфликт на интереси:

Авторите не са декларирали конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Практически последици

▪ Лаймският артрит трябва да се има предвид в случаи на олигоартрит, най-често засягащ коляното и в случай на анамнеза за излагане на кърлежи или предишен еритем мигранс

▪ Серологията обикновено е силно положителна при артрит, но винаги трябва да се интерпретира според клиничния контекст поради високото разпространение сред популацията

▪ В стадия на артрита антибиотиците обикновено са ефективни, но ефектът може да се забави, понякога оправдавайки втори курс или дори имуномодулиращо лечение за няколко месеца

▪ Третичната лаймска болест, по-специално симптомите на дифузна артралгия след експозиция, остава спорен елемент

▪ Антибиотиците нямат място в лечението на късни остеоартикуларни прояви, потенциално свързани с третична лаймска болест