Wiki-SIDES

Област на хранилища за специалитети за SIDES

Потребителски инструменти

Инструменти на сайта

Съдържание

образователни цели

Острият панкреатит се определя като остро възпаление на панкреатичната жлеза. Унищожаването на тъкани от панкреатични протеолитични ензими (особено трипсин) води до хистологични лезии, асоцииращи интерстициален оток и цитостеатонекроза (панкреатична некроза и съседни тъкани). Острият доброкачествен панкреатит се характеризира със съществуването на оток само на панкреаса. При тежък остър панкреатит има една или повече органни недостатъци или локално усложнение (обширна некроза, абсцес, псевдокиста).

Честотата във Франция е близо 25/100 000 жители при преобладаващо мъжки пациенти (60%).

В 85% от случаите се установява етиология (маса 1), в противен случай се казва, че панкреатитът е идиопатичен. Двете основни причини са жлъчнокаменната болест (40 до 56% в зависимост от поредицата), алкохолът (40%). В Европа има градиент север-юг с превес на алкохолен произход на север и литиаза в южните страни.

Токсичната етиология на острия панкреатит може да се отдаде на повече от 100 лекарства. И накрая, честотата на панкреатит е по-висока по време на ХИВ инфекция (опортюнистични заболявания, антиретровирусно лечение).

маса 1: Основни етиологии на острия панкреатит

Положителна диагноза

Клинично представяне

Диагнозата може да бъде поставена по време на разпит пред понятието рискови фактори или анамнеза за панкреатит (остър или хроничен).

Типичната клинична картина се характеризира с епигастрална болка в корема, трансфиксираща се или излъчваща се в хипохондрията, с висока интензивност, бързо се утаява, облекчена от така наречената позиция на куче с пистолет. Гадене, повръщане, диария и други храносмилателни признаци са неспецифични. Общите неспецифични признаци могат да бъдат свързани с него: треска, тахикардия, хипотония.

Биологична диагноза

За да се потвърди диагнозата, най-специфичният и чувствителен биологичен признак е повишената липасемия (по-голяма от три пъти нормалната). Амилаземията не е достатъчно специфичен биомаркер (много фалшиви положителни резултати). Трансаминазите и по-специално увеличението над три пъти над нормата на ALT са елемент на ориентация към жлъчна етиология.

Рентгенологична диагноза

Типичната клинична картина, свързана с липаземия, по-голяма от три пъти нормална, е достатъчна за поставяне на диагнозата.

Техниките за изобразяване и по-специално КТ на корема с инжектиране на контрастен продукт ще позволят да се изключи диференциална диагноза, да се ориентира етиологията и да се оцени тежестта благодарение на резултатите от КТ.

Хипертрофия, намаляване или липса на поглъщане на контраст при инжектиране на панкреаса и/или наличието на екстра-панкреатични колекции потвърждават диагнозата.

Коремната ехография, ЯМР и особено ендоскопията (чувствителност близо до 100%) имат специално място в диагностиката на жлъчния произход на острия панкреатит.

Диференциална диагноза

Диференциалните диагнози, които трябва да бъдат поставени пред клиничната картина на острия панкреатит, са:

Класификации

Прогнозата се обуславя от тежестта на острия панкреатит. Предложени са много класификации въз основа на клинични елементи, произход на пациента, биологични признаци и радиологични признаци.

Днес консенсусната класификация отчита само наличието на некроза и органна недостатъчност (Таблица 2).

Таблица 2: Класификация на панкреатит

Доброкачествен панкреатит	Няма (на) панкреатична некроза или органна недостатъчност
Умерен панкреатит	Стерилна (на) панкреатична некроза и/или преходна органна недостатъчност (48h)
Критичен панкреатит	Инфектирана (на) панкреатична некроза и персистираща органна недостатъчност (> 48h)

Прогноза

Прогнозата се обуславя от класификацията на панкреатита, наличието на признаци на гравитация, които могат да се аргументират по клинични елементи и фона на пациента, по биологични признаци и рентгенологични признаци.

Острият панкреатит не представя критерии за тежест в повече от 80% от случаите и се подобрява в рамките на 3 до 6 дни със симптоматично лечение. Тогава общата смъртност е по-малка от 1%.

При тежки и критични форми смъртността може да достигне 40%. Свързан е с обширна некроза, органна недостатъчност или локални усложнения.

Клинико-биологични резултати

Доскоро най-често използваният клинично-биологичен резултат за прогностична оценка на остър панкреатит беше резултатът на Рансън (Таблица 3), който съчетава клинични и биологични критерии при прием и след 48 часа. Резултат от Рансън> 3 предсказва смъртност от поне 15%. Днес присъствието и/или персистирането на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) е за предпочитане в продължение на 48 часа. По-лесно за намиране, устойчивостта на SIRS за повече от 48 часа е свързана със смъртност от 25% в сравнение с 8% за преходна SIRS.

И накрая, има много по-сложни оценки на тежестта (IGS II, APACHE, SOFA) за оценка на различните органни недостатъци, обикновено запазени за оценка на пациенти в интензивно лечение.

Таблица 3: Резултат на Рансън (1 точка на елемент, тежък остър панкреатит, ако Рансън> 3)

Рентгенологични критерии

Извършването на инжектирана коремна компютърна томография на 48 часа дава възможност да се установи сканографска оценка на тежестта, оценката на Балтазар е добре корелирана с заболеваемост и смъртност (Таблица 4). Тежестта се оценява от панкреатичното и перипанкреатичното разширение на възпалението и от степента на панкреатична некроза (Фигура 1).

Таблица 4: Резултат от компютърна томография на Балтазар: компютърна томография на 48-ия час (при липса на ранни усложнения)

Фигура 1: Абдоминална КТ без инжекция. Панкреатит степен Е според оценката на Балтазар (стрелките показват панкреатична некроза и отливна некроза).

Критерии за тежест

Именно наличието на SIRS, на една или повече органни недостатъци представлява силен предупредителен знак, оправдаващ приемането в интензивно лечение. Оценката през първите 48 часа е от съществено значение за прогнозата. Извършва се съгласно критериите, представени в фигура 2.

Фигура 2: Стратегия за лечение на остър панкреатит в началната фаза.

Хидро-електролитно уравновесяване

По време на остър панкреатит секрецията на големи количества провъзпалителни цитокини е отговорна за появата на SIRS, което може да доведе до органна недостатъчност.

Единственият начин да се ограничи появата или продължителността на SIRS е да се извърши подходящо ребалансиране на течно-електролитен баланс през първите 24 часа.

Това ребалансиране трябва да бъде бързо (5 до 10 ml/kg/h), с кристалоидни разтвори, за предпочитане балансирани (Ringer Lactate®, Isofundine®) и да продължи до подобряване на биологичните параметри (хематокрит, уремия и др.) И клинично (HR, MAP, поток на урина и др.).

Кислородна терапия

В началната фаза е необходима кислородна терапия. Той показа своята ефективност при намаляване на смъртността, особено при пациенти над 60 години.

Аналгезия

Мултимодалната аналгезия е от съществено значение. По-специално, това позволява да се ограничат дихателните усложнения при тежки форми.

Комбинацията от местни лекарства (пакет с лед върху корема) с парентерално лечение като парацетамол, нефопам, морфин или лидокаин в непрекъсната инфузия обикновено осигурява ефективна аналгезия. При това показание трябва да се избягват противовъзпалителни лекарства поради високия риск от кървене и чести бъбречни увреждания.

Хранителен прием

В контекста на доброкачествената ПА нормалната диета може да бъде възобновена веднага щом коремната болка намалее и възпалителните параметри се подобрят, обикновено в рамките на 72 часа.

При тежки форми се препоръчва започване на ентерално хранене (назогастрална сонда) от първите 48 часа. Ранното му начало намалява честотата на некрозни инфекции.

Във всички случаи използването на парентерално хранене трябва да бъде запазено само за редки противопоказания или непоносимост към ентерално хранене.

Профилактика на инфекциозни усложнения

Много проучвания показват липсата на полза от започването на превантивна антибиотична терапия при поява на инфекция от некроза, дори при тежки форми. Започването на недокументирана антибиотична терапия излага пациента и заведението на избор на микроби и появата на мултирезистентни бактерии. Наличието на възпалителен синдром е почти систематично в хода на AP и само по себе си не трябва да води до диагностициране на инфекциозно усложнение и следователно на антибиотична терапия.

Сложни форми

Те трябва да бъдат лекувани в специализиран център с интензивно лечение, отделение по рентгенология, интервенционен екип за храносмилателна ендоскопия и хирургично отделение, свикнало с хирургия на панкреаса.

Случаи на остър жлъчен панкреатит

Дали е необходима ранна сфинктеротомия е предмет на много изследвания. Настоящите препоръки оправдават това само при наличие на истински холангит; в този случай винаги трябва да се извършва възможно най-рано, в идеалния случай в рамките на първите 24 часа.

В леки случаи вторичната холецистектомия трябва да се направи възможно най-бързо по време на хоспитализация и в най-добрия случай преди повторно хранене, за да се избегне рецидив.

При тежки форми холецистектомията трябва да се отложи след изчезването на некрозните потоци.

Случай на леене на заразена некроза

Суперинфекцията на панкреатичната некроза е сериозно и често усложнение, срещащо се при 40 до 70% от умерено острия панкреатит през втората или третата седмица от прогресията.

Постоянството, влошаването или появата на органна (и) недостатъчност (и) в септичен контекст с висока температура, левкоцитоза, трябва да повдигнат въпроси относно наличието на заразена некроза. Освен случаите, когато наличието на въздушни мехурчета в ретроперитонеалната кухина е силен ориентир, диагнозата заразена некроза се основава на пункцията, направлявана чрез КТ, с фина игла на огнищата на некроза, позволяваща потвърждаването и идентифицирането на некрозата отговорни микроби.

Емпиричното антиинфекциозно лечение, насочено към вътреболничните микроби, започва веднага след получаване на резултатите от директното изследване и ще бъде вторично адаптирано към антибиограмата. Достатъчно е при 2/3 от пациентите. Некросектомията трябва да се извършва в случай на деградация на пациента или поява на органна недостатъчност, отдалечена от остър панкреатит. Дренажът чрез минимално инвазивен подход (радиоводещ или ендоскопски кожен кожен дренаж) трябва да бъде предпочитан като лечение от първа линия. Хирургията е запазена за неуспехи и трябва да бъде отложена, доколкото е възможно, за да позволи организирането на събирането.

Практическите модалности на антибиотичната терапия са обусловени от местната екология. Последният винаги е вторично адаптиран към възгледите за резултатите от културите и антибиограмата.

Продължителността не е кодифицирана, но 7 до 10 дни антибиотична терапия изглеждат разумни.

Острият панкреатит се среща в различни клинични форми и по тежест. Прогнозата му се основава на ранно лечение със симптоматична терапия (повторно уравновесяване на вода и електролити, кислородна терапия, аналгезия, хранене), но въпреки това е от съществено значение за предотвратяване на усложнения. Търсенето на критерии за тежест (клинични, биологични, рентгенологични) в рамките на 48 часа трябва да бъде систематично, за да насочи пациента към специализирана среда.