Управление на дуоденални аденоми

образователни цели

Познайте епидемиологията на аденомите на дванадесетопръстника
Познаване и знание как да се използват ендоскопски инструменти за управление
Познайте условията и границите на ендоскопското лечение
Познайте показанията за хирургично лечение

Тествай се

5-те силни страни

Спорадичните неампуларни дуоденални аденоми са редки и се различават от тези при фамилна полипоза. От друга страна, те са свързани в повече от 50% от случаите с напреднали колоректални лезии.
AD е по-често срещан във 2-ри дванадесетопръстник и най-често се свързва с чревна метаплазия.
Рискът от ракова трансформация на AD е висок и оправдава тяхната ендоскопска или хирургична резекция.
Ендоскопската резекция чрез мукосектомия е правило, но нейното изпълнение, особено при големи лезии, изисква опит. Към днешна дата не се препоръчва субмукозна дисекция.
Основното усложнение е забавеното кървене, което изисква системна профилактична хемостаза след мукосектомия.

Въведение

Дуоденалните аденоми (AD) са рядко срещан обект, въпреки че през последните години литературата изобилства по този въпрос. Тъй като дефиницията на ендоскопския образ се подобри значително, случайното откриване на АД по време на диагностична гастроскопия е много по-често. В допълнение, предполагаемата опасност от резекция на тези лезии се компенсира от развитието на техники като субмукозна дисекция и нарастващия опит на определени центрове в сложни ендоскопски резекции. Тези лезии имат лоша репутация, от една страна, поради местоположението им на дванадесетопръстника, в контакт с ретро перитонеума и васкуларизацията на панкреаса, което поражда опасения от висок процент на усложнения след мукосектомия, а от друга страна поради техния потенциал за ракова трансформация. Ще разгледаме подробно в тази глава, изключително екстраампуларни и спорадични аденоми на дванадесетопръстника, аденоми на папилите и такива, възникващи в контекста на фамилна полипоза, подлежаща на специфично управление, което не е подробно описано тук.

Епидемиология на спорадична неампуларна AD

Спорадична AD, възникваща извън контекста на фамилна аденоматозна полипоза, свързана с APC гена, е рядка и представлява 0,3 до 1,5% от лезии, открити по време на ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт [1]. Изчислено е, че разпространението на дуоденални полипи, открити по време на гастроскопии, варира от 1 до 4% и включва няколко образувания като липоми, аденоми на Брунер на жлезата, възпалителни миомни полипи, карциноидни тумори и полипи на Peutz-Jeghers. Сред тези лезии истинските екстра ампуларни AD са редки и 40% от тях са спорадични, докато 60% стават част от фамилна полипоза, свързана главно с гена APC.

Клинико-патологични характеристики

AD преобладават във втората част на дванадесетопръстника. Лезиите са предимно плоски и могат да бъдат много големи (до 80 mm в публикуваната поредица), постигайки подобен външен вид на колоректалните „Големи разпространяващи се тумори“ [2]. В поредицата от Kedia et al., 75% от лезиите са по-големи от 20 mm и 41% от тях заемат 25 до 75% от обиколката на дванадесетопръстника [3].

AD се характеризират с латерално удължаване и висок риск от неопластична трансформация, като някои проучвания отчитат 42% тумор в зависимост от хистологичната диагноза [2]. Okada и др. показа в продължение на повече от 6 месеца, че 80% от аденомите при нискостепенна дисплазия не са прогресирали. От друга страна, 20% са прогресирали до високостепенна дисплазия (DHG), от които 4,7% до неинвазивен карцином. При многовариантния анализ двата свързани предиктора за злокачествена трансформация са наличието на DHG при първоначалната биопсия и размерът на AD над 20 mm [4]. Важно е да се знае честата връзка (до 55% от пациентите със спорадично АД с ректо-колични туморни лезии, независимо дали са аденоми (напреднали/не-напреднали) или рак (5-7). По тази причина ASGE препоръчва да се извърши скринингова колоноскопия при пациенти с AD [8].

Етиопатогенеза на AD

Спорадичната екстраампуларна AD често се свързва с метаплазия. Това е стомашна метаплазия за AD в проксималната част на дванадесетопръстника, от фовеоларен или пилорен тип, и чревна метаплазия в по-дисталната част на дванадесетопръстника. Дуоденалната стомашна метаплазия вероятно е свързана с инфекция с Helicobacter pylori [9], докато чревната метаплазия е свързана с промяна на пътя на Wnt с ядрено натрупване на бета катенин, подобно на това, което се наблюдава при карциногенезата колоректално. Жлъчката, чиято роля е установена в колоректалната канцерогенеза, също е замесена в генезиса на аденомите на дисталния субпапиларен дванадесетопръстник [10, 11]. Скорошно проучване на Mitsuishi et al. предполага, че пилорният подтип на стомашната метаплазия е особено свързан с развитието на високостепенна дисплазия [12].

Откриване и характеризиране на AD

Използването на индигокарминова хромоендоскопия е полезно при откриване на AD [13] при пациенти с PAF, както и използването на NBI, който е показал 80% чувствителност при диагностицирането на AD [14].

Важно е да се характеризира АД, като се използва Парижката класификация чрез внимателно проучване на релефа на лигавицата, като се търси депресирана област в лезията, която противопоказва ендоскопска резекция. Това е ключовата стъпка, особено тъй като нейната ефективност изглежда превъзхожда тази на биопсиите (диагностичните показатели съответно 78% срещу 74%) [15]. В случай на доброкачествена лезия, полезността на биопсиите се поставя под въпрос поради риска от индуцирана фиброза в субмукозата, фиброза, която може да направи мукозектомията по-трудна или дори невъзможна [16].

Тази ендоскопска оценка, която е от съществено значение, може да бъде най-добре оптимизирана чрез използване на ендоскоп с висока разделителна способност, оборудван с електронно оцветяване и по възможност увеличение. По този начин наличието на високостепенна дисплазия или инвазия на субмукозата може да бъде правилно прогнозирано в почти 100% от случаите [17].

След като бъде избрана възможността за ендоскопска резекция, трябва да се уточни точното местоположение на лезията по обиколката на дванадесетопръстника и нейното положение спрямо папилата, за да се установят методите на резекция и изборът на ендоскопа (гастроскоп, дуоденоскоп ).

И накрая, извършването на ендоскопски ултразвук не е систематично, но посочването му при големи лезии може да бъде оправдано.

Методи за резекция

Препоръките могат да се основават на листа, изготвен от SFED (http://www.snfge.org/sites/default/files/recommandations/prise_en_charge_dun_adenome_duodenal.pdf) и на препоръките на ASGE от 2015 г. [8].

Техниката на резекция за аденоми под 20 mm изисква предварително субмукозно инжектиране, което може да се извърши с физиологичен разтвор (евентуално адреналин с недостатъка при маскиране на забавено кървене) или с вискозен разтвор (глицерол или макромолекули), оцветен с индиго кармин . Размерът на цикъла трябва да бъде съобразен с размера на лезията. Препоръчително е да подравните цикъла в най-дългата ос на лезията, евентуално върху дуоденална гънка, и за да проверите улавянето, лигавицата на мобилността показва липса на затваряне на мускулатурата. По време на улавянето трябва да се избягва силно засмукване, за да се ограничи това затваряне и да се използва ток на изрязване за изрязване. Тогава основната стъпка е анализът на мястото на мукосектомията, търсене на перфорация и особено кървене или видими съдове, които трябва да бъдат обект на превантивна хемостаза (коагулантни форцепс, щипка). И накрая, затварянето на мястото на мукосектомия с помощта на щипки трябва да се извършва, когато е възможно.

При лезии над 20 mm се прави резекция на „парче брашно“ с цел липса на лигавичен мост и аденоматозни остатъци по краищата.

Резултати от ендоскопска резекция чрез мукосектомия

Ендоскопска резекция е възможна в повече от 90% от случаите, при едно парче в близо 70% от случаите при лезии с по-малко от 20 mm, което е по-рядко при по-големи лезии, където техниката на „резекция на парче брашно е правилото.

Резултатите по отношение на аденоматозния рецидив са добри с честота на рецидиви от 0% на 1 година, когато резекцията се прави в моноблок, но достига 24% в случай на резекции на парче хранене [2, 19, 20]. Поради това е препоръчително да бъдете предпазливи и да наблюдавате пациентите на 3 месеца и след това всяка година в продължение на поне 3 години, тъй като също са демонстрирани късни рецидиви (7,7% на 25,5 месеца) [21].

Заключения

AD са редки, но резекцията може да бъде трудна и свързана с усложнения, най-тревожното от които е забавено кървене. Трябва да се спазват три основни точки: възможно най-прецизната ендоскопска характеристика чрез избягване на биопсии, ако лезията изглежда доброкачествена, строги условия за извършване на резекцията и превантивна хемостаза на мястото на мукосектомия. И накрая, трябва да се помни, че колоноскопия винаги трябва да се предлага на пациенти с AD.