Затлъстяването: остеоартикуларен рисков фактор ?

обобщение

Затлъстяването се състои от две различни биологични единици: затлъстяване, увеличаване на телесния резерв от мастна тъкан и строго казано затлъстяване, свързано с увеличаване на механичния стрес върху носещите тежести стави. Последиците от затлъстяването и механичното му натоварване при появата на остеоартрит са добре установени и документирани, особено в коленете и в по-малка степен в бедрата, китките и ръцете. Ролята на наднорменото тегло в развитието и хронизирането на болките в кръста остава да бъде изяснена. Механичното претоварване само по себе си не дава задоволително обяснение за други патологии, свързани със затлъстяването (като ревматоиден артрит например), оттук и хипотезата за съществуването на метаболитен фактор, но това все още предстои да бъде открито.

Въведение

Това, което обикновено се нарича затлъстяване, се състои от две различни биологични единици: затлъстяване, увеличаване на резерва на мастна тъкан в организма и самото затлъстяване, свързано с увеличаване на механичния стрес върху носещите тежести стави. Както ще видим в тази статия, тези фактори могат както да се намесят в развитието на патологии на опорно-двигателния апарат, единият чрез системен метаболитен ефект, а другият чрез локален ефект.

Артроза

Остеоартритът е дегенеративно, бавно прогресиращо, многофакторно ставно заболяване на произхода, засягащо хрущялите и костите. Сред потенциално модифициращите се рискови фактори, затлъстяването е един от най-добре проучените.

Затлъстяване и коленни стави

Положителна връзка между затлъстяването или индекса на телесна маса (ИТМ) и артрозата на коляното е наблюдавана в многобройни проучвания. 1,2 Тогава дегенеративният процес засяга както тибио-бедрената, така и пателофеморалната част, а участието често е двустранно. В допълнение, прогресията на остеоартрита е по-изразена и по-бърза при затлъстели лица.

Може да се предположи, че затлъстяването е следствие от намаляване на активността след болката, причинена от остеоартрит на коленете. Последните проучвания обаче ясно показват, че затлъстяването предхожда остеоартрозата. Gelber et al., 2 например, следват кохорта от 1180 субекта в продължение на 36 години. Те демонстрираха ясна корелация между ИТМ и риска от развитие на остеоартрит на коляното на 65 години и това за всички възрастови групи, изследвани (20-29 години, 30-39 години и 40-49 години), но най-високият риск беше демонстриран при групата пациенти, които вече са имали висок ИТМ (над 24,8) на възраст 20-29 години (4% срещу 12,8%). Тези автори също така отбелязват липсата на „прагов ефект“: дори умерените нива на наднормено тегло представляват повишен риск.

Оста на долните крайници може да бъде допринасящ фактор в този контекст. Тази ос всъщност е променлива от един човек на друг: genu varum с двете колене, отдалечени едно от друго, е морфология, която често се наблюдава при хората. Изместването на центъра на тежестта на коляното към вътрешното бедрено-тибиално отделение води до увеличаване на натиска, упражняван на това ниво и следователно може да насърчи появата на остеоартрит в това отделение. Обратно в genu valgum, коленете се приближават едно до друго, докато глезените се раздалечават. Този тип ос причинява увеличаване на товара в страничното отделение, но вътрешното отделение продължава да поддържа най-важния товар (освен ако валгусът не е много тежък), поради което общото тегло е по-добре разпределено. Тази теория се подкрепя от изследването на Sharma et al. 3, които откриха корелация между ИТМ и прищипването на тибио-бедреното пространство при пациенти с варусна ос; обаче не е установена връзка при пациенти с валгусна ос.

Затлъстяване и тазобедрени стави

Рискът от артроза на ханша също изглежда повишен при затлъстели хора, но много по-малко, отколкото в коленете; 2,6,7 атаката в този случай е най-често двустранна. Резултатите от изследванията са отчасти противоречиви, вероятно отчасти за методологични въпроси. Работата за интегриране на болката в дефиницията на остеоартрит показва корелация, докато, когато се вземе предвид само рентгенологичният аспект, не се доказва връзка.

Затлъстяване и стави на ръцете

Изненадващо е, че има повишен риск от остеоартрит в китката и ръцете, 7,8,9, особено в дисталните и проксималните междуфалангеални стави, но също и карпо-метакарпалните, точно толкова при мъжете, колкото и при жената. Те не са носещи съединения и въпреки това механизмът, който се използва, остава този на механичното претоварване. В действителност, когато обиколката на ръката е по-висока при затлъстяване и нейната мускулна маса е по-голяма, има увеличение на силите, упражнявани върху тези стави. Но асоциацията е скромна и остава противоречива. Въпреки че проучванията на голям брой случаи показват корелация, сравненията остават трудни поради методологични различия между проучванията: различни дефиниции на ОА, различни възрастови групи; и дори значителни разлики в определението за затлъстяване и наднормено тегло.

Патогенетични механизми 7

Лесно е да си представим, че увеличаването на телесното тегло и следователно натоварването на носещите тежести стави води до увреждане на хрущяла, което от своя страна води до развитие на остеоартрит (по време на ходене силите, упражнявани върху коленете и бедрата са два до три пъти теглото на тялото). Освен това затлъстелите хора имат различна походка от субектите с „нормално“ тегло. Но механичното претоварване изглежда не е единственият фактор, благоприятстващ появата и влошаването на артрозата.

Тъй като мастната тъкан е мястото на секреция на някои хормони и растежни фактори, необичайните нива на тях могат да бъдат отговорни за увреждане на подлежащия хрущял или кост и по този начин да насърчат остеоартрит. Освен това коремното затлъстяване е независим рисков фактор за диабет и исхемична болест на сърцето. Все още обаче не е открита връзка между разпределението на телесните мазнини или диабет и остеоартрит на коляното. 7

При коремно затлъстяване са наблюдавани по-ниски нива на инсулиноподобен растежен фактор (IGF-1). Този хормон стимулира синтеза на хрущялната матрица; на теория следователно високите нива трябва да осигуряват защита срещу остеоартрит. Повечето проучвания обаче не показват корелация, а напротив, предполагат, че високите нива на IGF-1 увеличават риска от прогресиращ остеоартрит на коляното. 10

При жените в постменопауза основният източник на циркулиращ естроген са телесните мазнини. Следователно при жени в постменопауза и затлъстяване нивата на циркулиращия естроген са по-високи. Няма обаче доказателства, че това представлява предразположение към остеоартрит. 7 Епидемиологичните проучвания с пациенти от женски пол показват, напротив, че хормоналното заместване намалява риска от остеоартрит.

В обобщение, досега изследванията не са успели да идентифицират циркулиращ метаболитен фактор и самото му съществуване е поставено под въпрос. Въпреки това, в скорошно проучване на над 16 000 мъже и жени, Visser et al. 11 демонстрира процент на CRP по-висок от нормата както при пациенти с наднормено тегло (ИТМ между 25 и 29,9), така и при затлъстели (ИТМ> 30); в допълнение, повишеното съотношение между талията и ханша корелира с повишен CRP, независимо от ИТМ. Тези резултати предполагат наличието на лек до умерен възпалителен синдром при тези субекти, съвместим с остеоартрит, прогресиращ например с нисък шум, или друго възпалително заболяване. Следователно дискусията остава отворена.

Костната плътност

В сравнение с тези с нормално тегло, затлъстелите жени често имат по-високо съдържание на костни минерали (BMC) и костна минерална плътност (BMD). Следователно затлъстяването се счита за защитен фактор срещу остеопороза. Ако общите циркулиращи дози естроген са нормални, от друга страна се измерва понижен глобулин, свързващ половия хормон и следователно по-високи нива на свободен полов хормон; в допълнение, хиперинсулинемия се открива и при жени със затлъстяване, което води до увеличаване на IGF-1, което стимулира пролиферацията на остеобласти. 12

Следователно при жени в постменопауза и затлъстяване минералната плътност на костите е по-висока. Но ако е подложена на нискокалорична диета (по-малко от 925 kcal/d), загубата на тегло се придружава от загуба на костна маса (особено КМП) както в областта на бедрената кост, така и в радиуса. Ако пациентите възвърнат загубеното тегло, има възраждане на КМП и BMC, но възстановяването не е напълно завършено, особено в лумбалната област. Тази генерализирана костна загуба може да бъде обяснена отчасти чрез намаляване на механичните напрежения върху скелета, както и от вариации в нивата на глобулина, свързващ половите хормони. 13

При хората стареенето също е придружено от промени в телесния състав, като увеличаване на общото затлъстяване и коремните мазнини. Проучванията върху връзката между теглото и костната плътност са противоречиви. Но изглежда, че за разлика от наблюденията, направени при жените, коремното затлъстяване (дефинирано от съотношението талия/ханш> 0,95) е свързано с намалена костна маса (трабекуларна, кортикална и обща; измерена на дисталния радиус на недоминиращия ръка). 14 Механизмът на действие вероятно е хормонален. Всъщност коремното затлъстяване е свързано с различни метаболитни и хормонални нарушения, хиперкортизолемия, намалени нива на андроген и хормон на растежа, относителна хиперестрогения, за която е известно, че насърчава развитието на остеопения и/или остеопороза при хората.

Болка в гърба

Много често срещано състояние в днешно време, тъй като над 80% от общото население страда от поне един епизод на болки в кръста през целия си живот.

Рентгенологично ситуацията е малко по-ясна. При пациенти с висок ИТМ остеофитите се наблюдават по-често на гръбното ниво, особено в областта на лумбалната област (главно D9-10 и L3). 16.

Но ако връзката между болките в кръста и затлъстяването остава да бъде доказана, едно е сигурно: наличието на психосоциални проблеми удвоява риска от болки в кръста.

Ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е хронично автоимунно заболяване с неизвестна етиология; генетичните фактори са отчасти отговорни за чувствителността към болестта и тежестта. Въпреки това, с оглед на ниското съответствие на монозиготните близнаци, факторите на околната среда имат определено влияние. Направени са много предположения относно събитието и възможните рискови фактори. Сред най-често цитираните отбелязваме инфекции, ваксинация, следродилни, психологически фактори, тютюнопушене, консумация на алкохол, а също и затлъстяване.

В скорошно проучване на Symmons et al., 17 изглежда, че ИТМ по-голям от 30 представлява рисков фактор за развитие на ревматоиден артрит и при двата пола; обаче корелацията е по-изразена при жените, особено в пременопаузата.

Патогенетичният механизъм е неизвестен, но вероятно е метаболитен, след промяна в метаболизма на естрогена например, а не механичен.

Изпускайте

Връзката между подагра и затлъстяване е известна от много години. Многобройни проучвания показват положителна връзка между нивата на серумния урат и телесното тегло и/или телесната повърхност. 78% от пациентите с подагра са с повече от 10% с наднормено тегло, а 57% са с повече от 30% с наднормено тегло. 18.

Синдром на Мюлер-Вайс 19

Много по-рядко от предишните състояния, синдромът на Muller-Weiss е спонтанна остеонекроза на ладьевидната кост на тарса при възрастни. Среща се най-често при пациенти с плоскостъпие и валгусна деформация на глезена и често е двустранно, особено при жени. В контекста на затлъстяването, замесеният механизъм е усилване на механичния стрес с повишени сили на опън върху палмарната апоневроза и изместване на тежестта към нейната медиална част по време на ходене. В същото време повишеното налягане вътре в навикуларния мозък може да доведе до нарушение на кръвообращението в страничната му част.

Заключение

Следователно затлъстяването може да доведе до значително увреждане на опорно-двигателния апарат. Последиците от увеличения механичен стрес при появата на остеоартрит са добре установени и документирани, особено в коленете и в по-малка степен в бедрата, китките и ръцете. Ролята на наднорменото тегло в развитието и хронизирането на болките в кръста остава да бъде изяснена. Механичното претоварване само по себе си не дава задоволително обяснение за всички патологии, свързани със затлъстяването (като ревматоиден артрит например), следователно хипотезата за съществуването на метаболитен фактор, но тази все още предстои да бъде открита.