Последствия и последващи действия

Последиците от гледна точка на загуба на тегло са разгледани в предишната глава. Тук ще обсъдим възможните усложнения на операцията, хранителните последици и основните последващи действия.

Усложнения

Както всички висцерални операции, бариатричната хирургия не прави изключение.

Регулируемият стомашен пръстен (AGA)

Ранната смъртност вече е изключителна след поставяне на AGA, което го прави амбулаторна техника (пациентът може да напусне същата вечер на операцията).

Ранните усложнения също са изключително редки. Обърнете внимание на стомашната перфорация, изискваща незабавно отстраняване на AGA за риск от перитонит, и лошото положение на AGA, което изисква неговото отстраняване или преместване.

Късните усложнения са по-чести поради 1,7 до 16% в зависимост от проучванията:

Приплъзването или приплъзването на пръстена е най-честото усложнение (1,6 до 20%). Това е повече или по-пълно превключване на AGM. Проявява се чрез деактивиране на рефлукса, значителна храносмилателна непоносимост, коремна болка. Радиото позволява бърза диагностика. След това е необходимо да се разхлаби или в определени ситуации да се премахне AGM. Важно е да не чакате твърде дълго, когато се подозира за подхлъзване, за да се избегнат много по-сериозни усложнения.
За да разберете: AGA се намира в горната част на стомаха в класическа позиция от 45 °, както е на следващото изображение

В определени ситуации, най-вече свързани с хранителни грешки, AGM може да се наклони и да остави позицията си от 45 ° да бъде почти хоризонтална

Също така на предишното изображение можем да видим разширяване на джоба вследствие на хранителни грешки, които не са коригирани следоперативно.
Ерозия на стената на стомаха (като режещия ръб на маслото) с миграция на AGA, която може да бъде намерена или вградена в стената, или вътре в стомаха. Лечението се състои в отнемане на AGM.

И накрая, кутията AGA може да бъде източник на усложнения: преобръщане, скъсване или дезинсертиране на тръби, инфекция на кутията.

Ръкав гастректомия (SG)

Оперативната смъртност също е изключителна при 0,2%.

Ранните усложнения са:

Стомашна стеноза (рядка), свързана с твърде строго калибриране, предизвикващо лоша храносмилателна поносимост с деактивиращ рефлукс и повръщане без диетични грешки. Понякога е възможно да се разшири стенозата, но на някои се е наложило да превърнат ръкава в байпас.

Бързо диагностицираният кръвоизлив на телбод (3,5%) често изисква бърза хирургична ревизия без въздействие в средносрочен и дългосрочен план.
И накрая, фистулата (2%), истински теч в зоната на телбод. Това изтичане се намира в 90% на нивото на горната част. Тя създава картина на перитонит, течността в стомаха, изтичаща извън стомаха (в перитонеума), причинява истинска инфекция, със силна треска и коремна болка. Когато е рано, операцията за бърза ревизия може да го лекува без въздействие в средносрочен и дългосрочен план. Когато е по-късно (> 10 дни), диагнозата изисква образна диагностика (обикновено CT сканиране) и управлението трябва да позволява насочен дренаж на теча (извън перитонеума) за времето, необходимо за излекуване. Всичко се прави под антибиотична терапия.

Най-честото късно усложнение е гастроезофагеален рефлукс (10 до 20%), който може да бъде инвалидизиращ (киселинен рефлукс и изгаряния, които могат да доведат до езофагит). Описани са изключителни късни фистули. Друго усложнение, основно свързано с хранително поведение (неспазване на засищането), е разширяването на торбичката, водещо до неизбежно наддаване на тегло.

Стомашен байпас

Рядко се среща и оперативна смъртност (0,5%). По-често, отколкото при други техники, тази смъртност може да бъде свързана с полето: оперирайки по-сложни пациенти (диабет, хипертония, SAS, хиперхолестеролемия и др. И по-възрастни пациенти) изглежда логично да се намери по-висока смъртност. Това е малко по-сложна техника и следователно малко по-рискована, въпреки това хирурзите, които извършват байпас редовно, са опитни. Колкото повече хирург извършва техника, толкова повече усложнения и оперативна смъртност намаляват.

Ранни усложнения:

Анастомозна фистула (изтичане през анастомоза). Проявява се с инфекциозна картина от тип перитонит както за ръкава. Лечението обаче се различава, тъй като налягането е по-малко, отколкото в случай на фистула на ръкава. При байпасната фистула може да е достатъчно медицинско лечение с антибиотици, фистулата изсъхва (случай на добре дренирана стомашно-чревна фистула). Понякога е необходимо да се постави протеза, която да запуши фистулата отвътре (като вид пластир).
Кървенето (рядко 2%) се появява много рано и изисква ревизионна операция

Късни усложнения:

Рубцова стеноза, обикновено възникваща на нивото на гастроеюналната анастомоза. Отговорен за повръщане и рефлукс, изисква ендоскопски дилатации за подобряване на храносмилателната толерантност.
Оклузията, вторична за вътрешната херния (3%), се проявява със силна храносмилателна болка, повръщане. Образът (скенер) участва в диагнозата, която ще бъде потвърдена по време на хирургичната ревизия.
Камъните в жлъчката, отговорни за атаките на чернодробни колики, са свързани главно със загуба на тегло. Проявява се с силна коремна болка, обикновено отдясно, излъчваща се в гърба. Лечението обикновено е холецистектомия (операция на жлъчния мехур).
Анастомозната язва (3,5%) е язва, която обикновено се среща на нивото на стомашно-чревната анастомоза, а не от страна на червата. Проявява се с болка, хронично кървене, отговорно за анемия, остро кървене, отговорно за усвоената кръв в изпражненията, които почерняват (мелена). Диагнозата се потвърждава чрез стомашна фиброскопия. Лечението му се основава на стомашни протектори (ИПП) за намаляване на киселинността, отговорна за язвата.

Специален случай на байпас на омега: усложненията обикновено са еднакви (с по-ниска честота). Обърнете внимание на редки случаи (1%) на жлъчен рефлукс в случай на байпас на омеге. Жлъчката, отделяна в билиопанкреатичната верига, може по изключение да се придвижва нагоре по храносмилателния тракт към стомаха и да се влива обратно в стомаха. Симптомите са шумни с много инвалидизиращ алкален рефлукс (вкус на жлъчка в устата), след това пациентът показва късно повръщане на жлъчка, този рефлукс изгаря изключително много, принуждавайки пациента да вземе стомашни протектори, неефективни при алкален рефлукс (защото е ефективен при киселинен рефлукс ). Важно е бързо да се диагностицира този тип рефлукс, тъй като пациентите се подхранват и имат наистина лоша храносмилателна поносимост. Клиничната диагноза обикновено се завършва чрез ендоскопия. Лечението е само хирургично, необходимо е да се преобразува байпасът в омега в червен байпас в Y.

Изброяването на хирургични усложнения предоставя информация, но е очевидно, че данните варират в различните екипи и е трудно да се дадат точни цифри. Важно е да се знае, че хирургът, който практикува много и работи като част от пълен екип, ще има по-малко усложнения от изолирания хирург, който извършва малко операции.

Хранителни последици

Загубата на тегло е обсъдена в главата за резултатите.

Освен загуба на тегло, някои последствия от затлъстяването ще се развият. Подобряване на артериалната хипертония (с 30% ремисия), подобряване на сънната апнея (с 30% ремисия), подобряване на диабет тип 2 (50 до 75% ремисия), подобряване на хиперхолестеролемията, намаляване на остеоартикуларната болка, подобряване на качеството на живота ... Използваният термин ремисия е важен, тъй като не е лек, ако теглото започне да нараства отново след хранително поведение, последиците от затлъстяването ще се появят бързо. Важно е да се отбележи, че наблюдаваните подобрения са свързани не само със загуба на тегло (по-специално при байпас), но и с по-сложни механизми (модификация на храносмилателната флора, модификации на секрецията на храносмилателни хормони като инкретини, модификация на чревната глюконеогенеза, и т.н.).

Хранителните последици са многобройни. Те присъстват във всички операции и не са свързани само с байпаса, противно на общоприетото схващане:

И накрая, имайте предвид, че преди операцията са налице много недостатъци чрез ограничения, избягване на определени храни и вече изпълнени многократни диети. Следователно е от съществено значение да се извърши пълна оценка по време на фазата на оценяване, което е от съществено значение, за да се коригират всички недостатъци преди интервенцията.

Психологическите и социални последици от интервенцията

Хирургията често се разглежда като крайно решение, чудодейното решение, което е разбираемо, е липсата на „сериозна” грижа, предлагана на пациентите. Диети, ограничение, хапчета за отслабване, подтискащи апетита, които участват само в посока нагоре и поставят пациента в ситуация на повтарящ се отказ. В този контекст хирургията понякога има ролята на „магическа пръчка“. За съжаление, въпреки съвършенството на нашите хирурзи, магическият нож не съществува. Да се чака твърде дълго за операция може да доведе до разочарование, когато обективно резултатът е добър. Поставянето на цел за много значителна загуба (-80 кг) може да бъде източник на разочарование, ако теглото спадне само с 60 кг (което остава добър резултат, дори отличен). Важно е да се разбере, че без работа по хранително поведение, без инвестиции, участие, промяна (оставяне на операцията, за да свърши работата сам) рискува да доведе пациента в неуспех в средносрочен или дългосрочен план.

Дисморфофобия. За да разберем този термин, трябва да си представим, че всички ние имаме образ на тялото си, който не съвпада идеално с действителното изображение, отразено в огледалото. Следователно може да има несъответствие между тези две образи, реални и вътрешни. Операцията ще подчертае това несъответствие. Пациентът може да не е наясно (физически за загубата на тегло) с понякога хора, които вече не могат да се разпознаят в огледалото, което не е без психологически последици. Това, което изглежда изненадващо на пръв поглед преди операцията, се случва много често следоперативно и може да продължи няколко месеца. Ето защо е важно да проследите пациента и да му помогнете да осъзнае тази загуба.

Стресът и безпокойството ще се променят след процедурата. За някои хора затлъстяването е средство за психологическа защита (поставяне на други на разстояние). При този човек операцията може да бъде психологически зле живяна без психологическо проследяване. Други търсят убежище в храната по време на стрес. Хирургията пречи или дори предотвратява този механизъм на "убежище", което няма да остане без психологически последици, ако не се предприемат последващи действия. Установено е, че пациентите, които губят "анксиолитична" диета, се обръщат към други средства като тютюн или алкохол. За съжаление се наблюдава увеличаване на тези 2 зависимости след операция за затлъстяване.

Промяната на социалните взаимодействия е сложна. Отслабването не е без затруднения в нашето общество. Затлъстелият човек често се разглежда като доверен човек, „приятел през целия живот“, винаги присъстващ и полезен. Тази визия, макар и редуктивна, е не по-малко реална. Загубата на тегло ще промени взаимоотношенията с другите, ще се появи ревност, завист, съблазняване ...

Важно е да се идентифицират опорите около пациентите, хората, които разбират процеса, който не е лесен изход (предварително измислени идеи) и негативните мнения, които никога няма да разберат процеса на оперираните. Те ще търсят и най-малкия негативен аспект, за да „натиснат“ върху този елемент, без да се притесняват за човека.

Семейството също ще бъде засегнато от операцията. От съществено значение е да интегрирате партньора и семейството му в грижите, за да не ги поставите в ситуация, в която страдат.

Хранителното поведение очевидно ще бъде значително променено с операция. Всеки тип операция има свои собствени модификации, както и всеки пациент е различен. Следователно ще бъде от съществено значение да се следва това хранително поведение, за да се адаптира възможно най-добре към операцията. Хирургията има определено въздействие върху хранителните усещания, но по никакъв начин не променя завистта, убежищната храна, принудата, които също представляват важна част от хранителното поведение, по-свързано с мозъка ни, отколкото с храносмилателния тракт.

Морфологичните последици са чести по време на операция при затлъстяване.

Честото бързо отслабване през първите месеци често е отговорно за "естетически щети". Всъщност кожата е опъната и въпреки известна еластичност може да се появи грозна излишна кожа, особено на корема (коремна престилка), ръцете (крила на прилепите), брадичката, вътрешната част на бедрата. Реконструктивната хирургия може да помогне. Във всички случаи тази реконструктивна хирургия може да се извърши само когато теглото се стабилизира.

Кожните покриви (косата и ноктите) са отслабени по време на периода на отслабване. Възможните дефицити на микроелементи, витамини и особено на протеини са отговорни за преходната загуба на коса и чупливи нокти. Въпреки витаминната профилактика, често се наблюдава косопад, главно вторичен вследствие на дефицит на аминокиселини (съставни части на прореините).

И накрая, разпределението на мазнините ще бъде значително променено. Загубата на мастна тъкан няма да се случи по същия начин в цялото тяло. Коремната мастна тъкан ще бъде най-чувствителна към загуба на тегло, много повече от мастната тъкан, разположена в бедрата. Не е необичайно човек с хомогенно разпределение на мазнините преди процедурата да получи гиноиден морфологичен профил след загуба на тегло.

Дългосрочното (доживотно) проследяване е от съществено значение, за да се оптимизира загубата на тегло, да се проследят всички недостатъци и усложнения, да се работи върху хранителното поведение. Това проследяване е теоретично важно условие, за да се възползвате от бариатричната хирургия. В действителност е много сложно да се прецени дали пациентът спазва правилата преди процедурата. HAS и учените общества препоръчват поне едно посещение на: 3 месеца, 6 месеца, 9 месеца, 12 месеца, 18 месеца, 2 години след това годишно. За съжаление това проследяване е наистина проблематично, защото отбелязваме, че въпреки тези препоръки, повече от половината от пациентите са спрели това проследяване в рамките на 2 години следоперативно. Странното е, че тогава започва напълняването ...

Дългосрочното проследяване трябва да бъде мултидисциплинарно: хирург, диетолог +/- диетолог +/- психолог. Всеки практикуващ има своя специфичност: не молете лекаря диетолог да ви оперира, така че не молете хирурга да работи върху хранителното поведение (всеки негова специалност и т.н.). Съществува и проблемът с консултациите с диетолог и/или психолози, които не са обхванати.

Едно е ясно и не може да се спори от научна гледна точка: липса на последващи действия в областта на храненето = повишен риск от наддаване на тегло и усложнения !