Wiki-SIDES

Област на хранилища за специалитети за SIDES

Потребителски инструменти

Инструменти на сайта

Съдържание

D. Taïeb, P. Otal и M. Montaudon

План за глава

Цели

Общ

По време на клиничната или лабораторната диагностика на заболяване на щитовидната жлеза се изискват образни изследвания. Това може да бъде или функционално разстройство (хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм), или морфологична аномалия (палпация на маса или гуша, търсене на първичен рак на щитовидната жлеза). Образът на щитовидната жлеза се основава на две основни техники: ултразвук и сцинтиграфия на щитовидната жлеза.

Техники и нормална семиология

Ултразвук

Щитовидната жлеза е повърхностен орган, който може да бъде изследван с помощта на високочестотни сонди, с отлична пространствена разделителна способност. В нормално състояние щитовидната жлеза е хомогенна и хиперехогенна по отношение на съседните мускули. Размерите и морфологията на двата щитовидни дяла и провлака се изследват аксиално и надлъжно (Фигура 28.1). Когато има дълбока вътрегрудна гуша, ултразвукът може да е недостатъчен и може да се наложи ЯМР или КТ.

Сцинтиграфия

Използваният индикатор за предпочитане е 123 I, тъй като позволява количествено определяне на свързването. В противен случай ще се използват по-широко достъпните 99m Tc. Сцинтиграфията е класически показана в случай на понижен щитовиден стимулан (TSH) (123 I е по-малко от 2% при наличие на колабирал TSH. Сцинтиграфията дава възможност да се разграничат истинските хипертиреоиди (фиксиране на 123 I запазена), хипертиреоидизъм чрез освобождаване на предварително оформени (тиреоидит) или фактически хормонални запаси (ниска фиксация на 123 I) и участва в етиологичната оценка на хипертиреоидизъм.

Елементарна патологична семиология

Възелче

Възелът на щитовидната жлеза е маса, разположена в щитовидната жлеза. Тя може да бъде единична или множествена и да се развива в нормална жлеза или в гуша.

Пред възел на щитовидната жлеза ултразвукът търси критериите в полза на злокачествен или доброкачествен тумор или в полза на функционална киста (фигура 28.2А):

Ултразвукът не позволява да се прави анатомопатологична диагноза, но пейоративните критерии за ултразвук се вземат предвид при класификацията на системата за образно отчитане и база данни на щитовидната жлеза (TI-RADS), аналогична на патологията на щитовидната жлеза на Breast Imaging-Reporting And Classification. (BI-RADS) за лезии на гърдата.

Също така е полезен за откриване на възможна аденомегалия и за насочване на аспирация с фина игла на ехографски подозрителен възел.

Не е показан за нормален TSH. Когато се извършва, хипофиксантите или изофиксантите (наречени „студени“) възли трябва да се считат за подозрителни. За разлика от тях, хиперфиксиращите възли са почти винаги доброкачествени. Няма златен стандарт за диагностициране на рак. Понякога се използва метокси-изобутил-изонитрил (MIBI) - 99m Tc, който има силно отрицателна прогностична стойност на рак, при липса на свързване.

Дистиреоидизъм

Болест на Грейвс

Ултразвук

Обикновено жлезата е увеличена по размер, понякога нормална. Ехоструктурата на жлезата става дифузна хетерогенна, с лошо систематизирани хипоехогенни области в кълбовидните лобове (фигура 28.2B). Доплеровият режим разкрива богата паренхимна васкуларизация.

Сцинтиграфия

Той показва, в зависимост от случая, гуша или щитовидна жлеза с нормални размери. Поглъщането на 123 I е дифузно и интензивно (Фигура 28.3А). Стойността на фиксиране често е по-голяма от 20% в 2:00 ч. Сутринта и може да надвишава 80%.

Автоимунният тиреоидит на Хашимото

Ултразвук

Първоначално щитовидната жлеза изглежда глобуларна, с лобулирани контури, хипоехогенна ехоструктура, с хиперехогенни участъци, свързани с лимфоцитна инфилтрация. Във втора стъпка фиброзата на жлезата, атрофира и задържа хетерогенна, предимно хипоехогенна ехоструктура.

Сцинтиграфия

В този контекст сцинтиграфията класически не е посочена. Той би показал хетерогенна фиксация (шахматна дъска).

Аденом и токсична многоузлова гуша

Ултразвук

Образното изследване на гуша е първата линия на ултразвук, която ще потвърди клиничното впечатление за увеличаване на обема на щитовидната жлеза. Токсичните възли обикновено са тъканни, хипоехогенни и богато васкуларизирани.

В случай на въздействие върху хранопровода или трахеята, ЯМР анализира анатомичните доклади; за предпочитане е КТ, тъй като инжектирането на йодиран контрастен продукт може да влоши хипертиреоидизма.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфията разкрива един или повече „горещи“ или хиперфиксиращи възли въпреки наличието на понижен TSH (независима функция на така наречения „автономизиран“ TSH) (фигура 28.3B): това се нарича токсичен аденом или многоузлова гуша. Токсичен. Понякога многоузловата форма може да съществува едновременно с дифузна хиперфиксация на щитовидната жлеза (т.нар. „Смесен“ сорт).

Тиреоидит на De Quervain

Ултразвук

Ултразвукът може да покаже дифузни хипоехогенни микронодули или двустранна хипоехогенност. По принцип жлезата е атрофирана.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфията показва намалена фиксация, свързана с спада на TSH и увреждане на тъканите. Тиреоидитът на De Quervain често има трифазен ход, ясно видим при сцинтиграфия. Фазата за начинаещи показва атака на лоб, фазата на състоянието - колапс на общия контраст и фиксация ("бяла сцинтиграфия") и фазата на възстановяване - добре фиксирано изображение. Фактическият тиреоидит има срутена фиксация ("бяло сканиране").

Общ

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм е клинична и лабораторна диагноза. Както често се случва при ендокринната патология, ролята на образа е по същество топографска, като дава възможност да се идентифицират патологичните жлези в евтопичната или ектопичната позиция. Атаката е едно- или двустранна. Може да засегне единична (аденом) или няколко жлези (множество аденоми или хиперплазия). Ултразвукът и сцинтиграфията често се извършват на първа линия.

Патологична семиология

Ултразвук, ЯМР, КТ

Паращитовидните жлези са трудни за ехо, когато са в норма. Те се появяват като ретротиреоидни възли, когато са патологични. Изследването трябва да обхване цялата цервикална област в търсене на паращитовидни жлези в нетипично положение и да бъде допълнено, в случай на негативност, чрез CT или гръден ЯМР, тъй като някои паратиреоиди с атипична топография са разположени в медиастинума (фигура 28.4).

Сцинтиграфия

MIBI-99m Tc е индикаторът, използван за визуализиране на хиперфункционални паращитовидни жлези. Това обаче не е специфичен проследяващ и има и фиксиране на щитовидната жлеза. Разработени са два метода за елиминиране на „паразитния“ образ на щитовидната жлеза. Първият метод (изваждане) се състои в изваждане на изображението на щитовидната жлеза благодарение на съвместното производство на изображение с щитовидна жлеза (123 I) (фигура 28.5). Вторият метод (двойна фаза) изисква късно придобиване, тъй като има продължително задържане на MIBI-99m Tc в паращитовидната жлеза в сравнение с щитовидната жлеза. Аденомите имат интензивно и ранно свързване на MIBI-99m Tc. Cervicomediastinal томосцинтиграфски придобивания, съчетани с CT, позволяват да се открият аденоми в ектопична позиция, понякога разработени за сметка на свръхбройни жлези (особено при вторичен хиперпаратиреоидизъм). Флуорохолин PET може да се изпълнява като втора линия.

Общ

Морфологично изследване на надбъбречните жлези е показано, когато има биологични аномалии. Докато ядреното изобразяване отделно изследва аномалии в секрецията на глюкокортикоиди и минералокортикоиди, морфологичното изобразяване описва аномалии в размера (тумор, хиперплазия, атрофия) и помага да се характеризира възможен тумор. КТ се предписва като лечение от първа линия, понякога допълнено от ЯМР. Ултразвукът е с ограничен интерес, тъй като надбъбречните жлези са дълбоки и трудно достъпни при възрастни.

Нормална семиология

CT, MRI

Нормалните надбъбреци са разположени отгоре, отпред и медиално към горния полюс на бъбреците. Те се състоят от тяло и два крака и могат да имат няколко форми: обърнат V, обърнат Y, линеен (фигура 28.6A, фигура 28.6B). Външният вид варира в зависимост от равнината на участъка. Най-добрият критерий за морфологичната нормалност на надбъбречната жлеза е праволинейният или вдлъбнат характер на нейните ръбове, които стават изпъкнали, когато жлезата се деформира от тумор, инфекциозен или възпалителен патологичен процес (фигура 28.6С).

Сцинтиграфия

Изборът на индикатор зависи от надбъбречната патология. Класически се различават проследяващите вещества на надбъбречната кора и надбъбречната медула, 131 I-6-йодометил-19-норхолестерол (131 I-йодохолестерол) в първия случай и 123 I-MIBG или 18 F-DOPA във втория случай. Несекретиращи надбъбречни маси, нетипични за аденом при конвенционални образи, могат да бъдат изследвани с 18 F-FDG PET.

Патологична семиология

Хиперкортизолизъм

Първата стъпка в етиологичната диагноза на хиперкортизолизма е да се определи дали секрецията е зависима от адренокортикотрофния хормон (ACTH) или не зависи от ACTH.

ACTH-зависимите хиперсекреции се дължат най-вече на аденом на хипофизната жлеза, който се изследва чрез ЯМР (вж. „Изображения на централната нервна система“). По-рядко, в контекста на паранеопластичен синдром, това е ектопичен секрет от карциноиден тумор (обикновено бронхиален), който се търси от торако-коремно-тазовия КТ.

Независимите от ACTH хиперсекреции произхождат от надбъбречен аденом (наречен „аденом на Кушинг”), злокачествена надбъбречна кора или по-рядко двустранна надбъбречна хиперплазия (микро- или макронодуларна). Аденомът на надбъбречната жлеза е доброкачествен, хомогенен, заоблен и добре ограничен възел. На скенера без инжектиране на контрастен продукт, плътността му е псевдоликвидиен, близо до 0 HU, отразявайки богатото му съдържание на мазнини. Преводът на ЯМР на това съдържание на мазнини е спадът в сигнала от възела към извънфазовата последователност в сравнение с последователността във фаза (изобразяване с химическа смяна).

В случай на кортизолен аденом, фиксирането на 123 I-йодохолестерол е интензивно с изчезване на контралатералната фиксация на надбъбречната жлеза (поради спада на ACTH). В случай на хиперплазия фиксацията е двустранна и балансирана. Сцинтиграфията има малка стойност при злокачествените адренокортикали, където прикрепването на тумора се запазва в половината от случаите.

Първичен хипералдостеронизъм

CT сканирането се извършва по тази индикация, за да се търси аденом на Кон, който често е с малки размери и има същите денситометрични и сигнални характеристики като аденома на Кушинг. При липса на типична картина на едностранния аденом, диагнозата се обръща към двустранна хиперплазия на гломерулите. Въпреки това, за да се гарантира липсата на латерализация на секрецията на алдостерон, което би оправдало интервенция, може да се извърши селективна катетеризация на надбъбречните вени, търсейки разлика в секрецията между двете надбъбречни жлези.

131 Сцинтиграфията с I-йодохолестерол може да участва в етиологичната диагноза на първичните хипералдостеронизми, по-специално в случай на неуспех на венозната катетеризация. Изследването трябва да се извършва при мощно кортикотропно ограничаване (Dectancyl® 2 mg/ден, започнато 48 часа преди инжектирането) и след йодно насищане на щитовидната жлеза (за защита на щитовидната жлеза от потенциално вредния ефект на 131 I безплатно). Едностранното фиксиране на надбъбречната жлеза благоприятства аденома на Кон.

Тумори на надбъбречната медула

Образното изследване има топографска роля след клинична и биологична диагностика на хиперсекреция на катехоламини. В 90% от случаите това е тумор на надбъбречната жлеза (феохромоцитом) и по-рядко извън надбъбречен тумор (параганглиом), който трябва да се търси "от кливуса до ануса", особено горе. Цервикален, близо до сърцето, пикочния мехур и в средният ретроперитонеум.

Тъй като ролята на изобразяването е топографска, морфологичните характеристики на тумора не са критични. Това обикновено са хиперваскуларни тумори, понякога с кистозен компонент. Ясният Т2-претеглен хиперсигнал е класически, но този знак не е нито чувствителен, нито специфичен.

123 I-MIBG сцинтиграфия или 18 F-DOPA PET сканирания са референтните изотопни изображения при изследването на феохромоцитоми и параганглиоми. Фиксацията обикновено е интензивна и за двата маркера (фигура 28.7). Изотопното изобразяване дава възможност да се търсят мултифокални увреждания (особено при наследствени форми) или метастази (особено в случай на големи тумори).

Първична надбъбречна недостатъчност

Образното изследване се извършва с цел търсене на двустранни метастази или инфекциозен или инфилтративен процес.

Сцинтиграфията няма индикация. В някои случаи може да се посочи PET с 18 F-FDG.

Общ

Изследването на диабет тип 1 или тип 2 не изисква изображения. От друга страна, когато по клинични и биологични аргументи има съмнение за ендокринно заболяване на панкреаса, като първа линия се извършва КТ.

Нормална семиология

При ултразвук панкреасът има хомогенна и хипоехогенна ехоструктура в сравнение с перитонеалната мастна тъкан. Въпреки това, като се има предвид дълбокото му, ретроперитонеално разположение, е трудно да се изследва напълно при възрастни поради интерпозицията на храносмилателните газове и понякога поради затлъстяването на пациента. При CT нормалният панкреас е хомогенен и се засилва хомогенно (фигура 28.8A, фигура 28.8B). При ЯМР панкреасът има междинен сигнал в Т1 и Т2, той също се засилва хомогенно след инжектиране на контрастен продукт. Контурите на панкреаса са неравен. Тази лобулация е по-изразена с възрастта поради мастна инфилтрация в жлезата (фигура 28.8C).

Патологична семиология: изследване на ендокринен тумор на панкреаса

CT, MRI

Предоперативната локализация на ендокринен тумор на панкреаса, диагностициран по клинични и биологични причини, не винаги е лесна, особено когато лезията е малка, което често се случва при инсулиномите.

CT сканирането е първото изследване, което трябва да се направи, търсейки класически хиперваскуларен възел и без дуктални последици, за разлика от панкреатичния аденокарцином, който е по-хиповаскуларен и бързо отговорен за стеноза на панкреатичния канал и/или на жлъчния канал.

ЯМР се предписва като втора линия, в случай на отрицателно сканиране. Ако самият той е неуспешен, може да се предложи ендоскопско ехо. Това не е предписано при първо намерение, тъй като изисква обща анестезия и не позволява да се извърши оценката на разширението, по-специално чернодробна.

Сцинтиграфия

Избраното изотопно изображение е насочено към соматостатинови рецептори, или чрез 111 In-маркирана пентетреотидна сцинтиграфия (OctreoScan®, наричана още сцинтиграфия на соматостатинов рецептор) или по-скоро от PET към аналози на соматостатин, маркирани с 68 Ga. Добре диференцирани нефункционални тумори на панкреаса и техните възможните метастази (лимфни или отдалечени) имат интензивна фиксация. PET с 18 F-FDG не е много свързващ при добре диференцирани тумори и следователно представлява прогностичен маркер. Инсулиномите се свързват само в около половината от случаите в сцинтиграфията OctreoScan® поради по-ниската им експресия в соматостатиновия рецептор.