Вирусен хепатит В

C. Нит a, b, P. Broué a, c

Диагностично дърво - Коментари

(1) Начин на замърсяване

Има 2 вида предаване на хепатит В при деца. Първият е перинаталното предаване. Този риск достига 90% за деца, родени от майки, които носят HBeAg антиген, и 20%, ако майката вече е изчистила HBeAg и носи само HBsAg. Серопрофилактиката при раждането на дете, родено от майка, носеща вируса В, е намалила риска от хроничен хепатит при деца до по-малко от 5% (срещу 90% без серопрофилактика). Другият начин на предаване, който се наблюдава през детството, е по-рядък във Франция: сексуален при млади юноши, пиърсинг, татуировки и ежедневна размирица. Рискът от хронифициране е много по-малък (10%).

(2) Екстрахепатални прояви на болестта

Екстремномембранозен гломерулонефрит, акродерматит на Джаноти Крости.

(3) Остър хепатит В

Вирусът на хепатит В не е цитопатогенен; имунната реакция на организма е отговорна за увреждането. Инкубацията е от 4 до 10 седмици. Първият откриваем серумен маркер е HBsAg, който се появява между 1 до 10 седмици след експозицията. Класическите симптоми, когато са налице, включват повишена температура, жълтеница, коремна болка, гадене и повръщане. Те могат да продължат до 2-3 месеца. Възможен е фулминантният хепатит. Анти-HBs Ab се появява 6-8 месеца след излагане. Типът Anti-HBc Ig M присъства преди симптомите и е маркер за остра инфекция.

(4) Фаза на имунотолерантност

Има няколко етапа на хроничния хепатит В. По време на първата фаза, която продължава много дълго в педиатрията, фазата на имунотолерантност, HBe Ag е положителна и вирусната ДНК е много висока, което показва силна вирусна репликация. Нивото на трансаминазите е нормално. През този период степента на сероконверсия в електронната система е изключително ниска. Тази фаза е много характерна за деца, заразени в перинаталния период или в първите години от живота. На този етап не само не е установена ползата от лечението, но тъй като може да предизвика резистентност (към нуклеозидни аналози), рискът е липсата на ефикасност, когато е необходимо в зряла възраст. Следователно е добре установено, че не трябва да лекуваме тези деца в тази фаза, а да ги наблюдаваме.

(5) Хронична неактивна фаза на превоз

HBe Ag е отрицателен, вирусната репликация е лоша, а нивата на трансаминазите са нормални. Честотата на спонтанната сероконверсия на HBs-Ag-Ac е много ниска при пациенти, заразени през неонаталния период. HBs сероконверсията може да последва HBe сероконверсия от няколко години. Все пак съществува риск от развитие на цироза и хепатокарцином. Необходим е ежегоден мониторинг.

(6) Фаза на активна имунна реакция или реактивиране

Деца с повишени трансаминази (> 1,5 × нормално) за минимум 6 месеца и по-често 12 месеца трябва да бъдат насочени към специализиран детски хепатогастроентерологичен център. Преди да се обсъди целесъобразността на чернодробна биопсия, трансаминазите ще бъдат наблюдавани в продължение на 1 година и в същото време ще се извършва мониторинг на фиброзата с Fibroscan ®. Трябва да се внимава повишаването на трансаминазите да не предвещава сероконверсия в електронната система, както често се случва. Следователно, само ако трансаминазите останат високи (> 4 × N) без сероконверсия e, ще се обсъди чернодробната биопсия. В зависимост от степента на възпаление и чернодробна фиброза, лечението ще бъде обсъдено.

(7) Има ситуации, при които вирусната репликация продължава въпреки HBe антиген-антитяло сероконверсия. Това е вирус, наречен "предядрен мутант", който се размножава и остава патогенен въпреки наличието на HBe антитела.

(8) Годишен мониторинг

Мониторингът на деца с хепатит В е най-малко ежегоден и включва: клиничен преглед, определяне на трансаминазите и серологичен мониторинг, включително HBs Ag, Anti-HBs Ab, HBe Ag, Ab anti-HBe и вирусна ДНК, алфа-фетопротеинов анализ и ултразвук на черния дроб за откриване на усложнения от възможна цироза и хепатокарцином. За някои центрове, които имат Fibroscan ®, това също ще се прави систематично.

(9) Различните възможности за обработка

Във Франция се предлагат два основни вида лечение. Интерферон алфа (пегилиран или не) и антивирусни (нуклеозидни аналози) с ламувидин, адефовир дипивоксил, тенофовир, телбивудин и ентекавир. Всички тези лекарства се предлагат при възрастни. При деца са проучени предимно алфа интерферон, ламивудин и адефовир дипивоксил. Решението за лечение или не е въпрос на специалисти и зависи от няколко фактора: фамилна анамнеза, възраст на детето, вирусна ДНК, чернодробна хистология, нивото на трансаминазите и съществуването на коинфекция с вируса Delta. Целта на лечението остава изчезването на вирусна ДНК, дългосрочна HBe сероконверсия, показваща края на репликацията, за да се предотвратят дългосрочните последици от възпалението и фиброзата (цироза, хепатокарцином).

Фигура 1. HBV инфекция: Естествена история.

Линкови връзки
В. Нит: за тази статия няма конфликт на интереси.
П. Бру: Клинични изпитвания като главен изследовател, координатор или главен експериментатор (Schering-Plough, Merck)