Ерозивен остеоартрит на пръстите

обобщение

Ерозивният остеоартрит на пръстите е често срещано и инвалидизиращо състояние. Диагнозата му се основава на наличието на ерозии, понякога късно. Ултрасонографията позволява по-ранна диагноза. Наличието на апатитни кристали би било лоша прогноза. Немедикаментозното лечение се състои в обяснението на участващите възпалителни явления, както и използването на шини и физиотерапия. Медикаментозното лечение включва болкоуспокояващи, нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и стероидна инфилтрация. Хондроитин сулфатите имат доказан аналгетичен и функционален ефект. DMARD, като хидроксихлорохин и метотрексат, са използвани с успех. Някои пациенти също са се възползвали от изотопни синовиортези. Новите терапевтични пътища, базирани на физиопатологията, са в процес на оценка.

Въведение

Над 70-годишна възраст остеоартритът се намира предимно в ръцете. Среща се в три форми: ненодуларна (или класическа), нодуларна и ерозивна. 1 Докато първите две са относително леки, ерозивният остеоартрит на пръстите (AED) има много по-неблагоприятни последици и прогноза. Нарастващият брой консултации поради тази агресивна форма на остеоартрит, за която можем да се страхуваме, че ще се увеличи поради застаряването на населението, ни подтикна да направим равносметка на това все още малко известно състояние.

AED е индивидуализиран през 1961 г. 2, въпреки че подобни наблюдения са публикувани и преди. Дали това представлява конкретна единица 3 или напреднал стадий на общия дигитален остеоартрит 4 остава въпрос на дискусия. В полза на първата хипотеза са значителното женско преобладаване, възпаленият вид на ставите, наличието на костни ерозии и случайната асоциация с автоимунно състояние като хипотиреоидизъм. 3 Рентгенологичната еволюция подкрепя втората. 4

Клинична

AED се характеризира с начало, рязко 3,5-10, но което може да бъде и коварно, 5 срещащо се почти изключително при жените, най-често около възрастта на менопаузата, но с крайности от 30 до 90 години. Болката има възпалителен характер със зачервяване и топлина в ставите, придружени от продължителна сутрешна скованост. Понякога са придружени от дистални пулсиращи парестезии. 3,6 AED се появява симетрично, главно в дисталните интерфалангеални (PDI) и проксимални (PPI) стави на показалеца и средните пръсти. Той причинява несъвместимост и понякога нестабилност във фронталната равнина 3 или анкилоза на ставата, 11 предотвратявайки напълно затваряне на ръката. 3 Силата на сцепление на ръцете е намалена в сравнение с невредимите лица, но подобна на тази при пациенти с неерозивен остеоартрит. 12

Разширението до други стави на ръката 5, включително трапезиометакарпалните и метакарпофалангеалните стави, е често срещано. 8,11 AED може да бъде повтарящ се и постоянен. Може да се появи самостоятелно или във връзка с нодулите на Heberden и/или Bouchard, както и със синовиални кисти. Понякога се проявява и на пръстите на краката. 6,8,9,11

Консултацията обикновено се мотивира от болка, но понякога и от естетически проблеми или от дискомфорт в ежедневните дейности. 12,13 AED може бързо и лесно да се оцени чрез функционален индекс като този на Dreiser. 14 Болката и увреждането могат да се равняват или надхвърлят тези, които се срещат при възпалителен ревматизъм. 15

Лаборатория

Кръвните тестове обикновено са нормални. Въпреки това при 14 до 56% от пациентите се съобщава за лек възпалителен синдром. 3,5 В синовиалната течност броят на белите кръвни клетки може да варира от по-малко от 2000 до 16 000/mm 3, в редките случаи, когато може да бъде установен. 6 Там могат да се видят кристали на апатит, но няма кристали на калциев пирофосфат. Наличието на апатит в междуфаланговата става може да предскаже ерозивен ход. 16.

Рентгенология

Рентгенов

Рентгенографиите са от съществено значение за диагностиката. Те обективизират стесняване на ставното пространство и наличието на остеофити, често малки. 3 Отличителният белег на AED е наличието на ерозии в центъра на ставата. 11 Те са квалифицирани като първични и вторични. 5 Първичните ерозии са широки, повърхностни и конгруентни (перфорирани стрелки на фигура 1). Вторичните ерозии са малки, заоблени и се наричат „перлена огърлица“ (върховете на стрелките на фигура 1). Тези ерозии проникват в субхондралната кост или странично, понякога до костната метафиза. 2 Тези деформации могат да придобият вид на „крило на чайка“ (фигура 2) или „трион“ (фигура 3). Понякога разрушаването е такова, че пръстът се деформира "в лорнет". 3.17

Големи, повърхностни и конгруентни първични ерозии (ажурни стрелки); вторични, малки, централни и маргинални „перлени колиета“ ерозии (върхове на стрели).

Други прегледи

Ехографията на ставите показва наличие на ерозии, синовит и евентуално синовиална киста. 18 Това дава възможност да се проследи напредъкът му дори преди появата на деформации. 8 Ядрено-магнитен резонанс понякога открива ерозии, които не се виждат при рентгеновите лъчи. Той показва възпаление на сухожилията и сухожилните отоци, които съответстват на болезнените стави. 19.

Костната сцинтиграфия дава разпределението на засегнатите стави и може да помогне при диференциалната диагноза. 3 Може да предскаже хода на ерозията.

Капиляроскопията показва капилярни аномалии под формата на скъсени и изкривени контури. Тези аномалии приличат на тези, наблюдавани при псориатичен артрит и подкрепят участието на микроваскуларизацията в патогенезата на AED.

Честота

Въз основа на рентгенологични критерии, разпространението при хора над 55-годишна възраст е 2,8%, 20 приближаващо се до възпалителния ревматизъм. При пациенти със симптоматичен остеоартрит на ръката честотата на AED може да достигне 62%. 15 В Швейцария тя е била около 38% в случаите на симптоматичен остеоартрит. 21 Честотата на AED може да се повиши допълнително, като се използват нови, по-чувствителни радиологични техники.

Диагностика, диференциална диагноза и свързани състояния

Диагнозата се основава на предполагаеми симптоми, успокояващи лабораторни изследвания и типични рентгенологични ерозии. Наскоро бяха предложени критерии за диагностика на AED (Таблица 1). 9

Предложени критерии за диагностика на ерозивен остеоартрит на пръстите9

Диференциалната диагноза включва по неизчерпателен начин възпалителен ревматизъм като псориатичен артрит (често с характерно засягане на нокътя или други кожни места), ревматоиден артрит (щадящ IPD) или „колбасен“ пръст. Спондилоартропатии. Трябва да се имат предвид и други диагнози като бяло, подагра, хипертрофична параостеоартропатия на Пиер Мари, акромегална артропатия, саркоидоза, мултицентрична ретикулохистиоцитоза или тумор. 5 В допълнение, AED се свързва с хипотиреоидизъм и изключително със синдром на Sjögren, хронична бъбречна недостатъчност и морфея.

Патофизиология

Синовиалните биопсии показват наличие на агресивен синовит, подобен на този, наблюдаван при ревматоиден артрит, като от време на време има лимфоидни възли. Следователно имунните и възпалителни явления участват в появата на AED. Централната и периферната ерозия обаче могат да имат различен произход. Всъщност ЯМР показва наличие на костен оток в почти 90% от случаите и възпалителен синовит по време на маргинални ерозии, докато този оток е налице само в половината от случаите при централни ерозии. 9 Възпалението на синовиалната мембрана освобождава вредни за хрущялната матрица цитокини и протеинази. 8

Включени са и общи фактори. Те включват наследствено предразположение, имунни и ендокринни явления. На първо място, съществува етническа предразположеност към DEA, защото тя е рядка сред чернокожите. 11 Идентифицирани са някои наследствени предразположения, като повишаване на MZ α1-антитрипсиновия генотип, IL-1 генен полиморфизъм и повишена честота на HLA A1B8 и DRB1 * 07 антигени. Спад в нивата на естроген е обвинен, тъй като AED се наблюдава най-вече при жени след менопаузата. Естрогените могат да имат защитна роля и тяхното колебание предразполага към AED чрез модулиране на имунната система. Това се доказва от обостряне на болката при пациенти с остеоартрит, лекувани с ароматазен инхибитор за рак на гърдата.

Затлъстяването е рисков фактор за AED. 20 Може да се намеси чрез адипокини. Много други медиатори участват в артрозата; 23 модулацията на техния израз може да лежи в основата на бъдещите лечения.

Лечение

Въпреки липсата на контролирани проучвания при дигитален остеоартрит, използването на парацетамол се препоръчва по аналогия с други форми на остеоартрит. В случай на отказ на парацетамол може да се предпише системно НСПВС за няколко седмици, като същевременно се спазват правилата за предпазливост на храносмилателната, чернодробната, бъбречната и сърдечно-съдовата система, особено при хора в риск. По-силните болкоуспокояващи, като опиоидите, могат да се използват преходно, но не са без странични ефекти и рискове. Хондроитин сулфатите са ефективни при болезнен дигитален остеоартрит, без разлика между общата и ерозивната форма. 21 Въпреки че това вещество не спира разпространението на AED, то значително намалява радиологичната прогресия на дигиталния остеоартрит 4 и увеличаването на броя на ерозиралите стави с течение на времето.

Поради големия възпалителен компонент на AED са предложени преднизон и няколко DMARD, използвани при ревматоиден артрит, повечето без рандомизирани контролирани проучвания. Някои автори наблюдават добър резултат с хидроксихлорохин 28, докато други спират проучването за неефективност. 29 Метотрексат също се използва с известен успех. Понастоящем особен интерес е посветен на диетата за отслабване при затлъстели хора и на статините, които в допълнение към липидопонижаващия си ефект имат и противовъзпалително действие и върху колагеназите. 31 Бисфосфонатите също могат да имат място в лечението на DEA. 29

Участието на медиатори на възпалението проправи пътя за нови терапевтични проучвания. Това важи за анти-TNFα по подкожен път (адалимумаб, Humira) или вътреставно (инфликсимаб, Remicade), както и за антагониста на IL-1 рецептора (anakinra, Kineret). Ако консервативното лечение е неуспешно и тежки увреждания, може да бъде оправдана операция. 32

Заключение

AED е често срещано и увреждащо ставно заболяване. Диагнозата му понякога закъснява. Новите радиологични техники, включително ултразвук, позволяват ранна диагностика и по-добро разбиране на патофизиологията. Лечението е консервативно, операцията остава крайна мярка.

Авторите не са декларирали конфликт на интереси във връзка с тази статия.

Практически последици

> Ерозивният остеоартрит на пръстите е чест и деактивиращ

> Ултрасонографията позволява ранна диагностика

> Лечението съчетава физическа и лекарствена терапия, понякога инфилтрация

> Хондроитин сулфатите имат аналгетичен и функционален ефект