Центрове за бариатрична медицина: защо, как ?

обобщение

Въведение

Разпространението на затлъстяването се увеличава в Швейцария и по света. 1 Някои демографски прогнози са обезпокоителни: в рамките на 20 години близо 35 000 души биха могли да имат ИТМ> 35 кг/м 2 години в кантон Во. 2 Ако тези цифри бъдат потвърдени, затлъстяването ще продължи да представлява значителни предизвикателства пред различните здравни системи и за обществото като цяло. Отговорите на тези предизвикателства все още са недостатъчни. 3

Затлъстяването е сложно хронично заболяване, чиито патологии се увеличават по тежест: диабет тип 2, дислипидемия, сърдечно-съдови, дихателни или ставни усложнения, психиатрични съпътстващи заболявания, както и различни видове рак. Управлението на пациенти със затлъстяване изисква участието на специалисти от различни среди. Медицинският и хирургичният подход се допълват и винаги трябва да бъдат представяни и обсъждани. Отбелязваме, че въпреки превъзходната ефикасност на сравнителните консервативни хирургични подходи, 4 достъпът до бариатрична хирургия остава относително ограничен. И има важни развития във фармакотерапията срещу затлъстяването, която трябва да бъде от полза за пациентите възможно най-бързо. Тези разсъждения са в основата на необходимостта от преосмисляне на управлението на пациенти със затлъстяване.

Предизвикателства, произтичащи от епидемията от затлъстяване

Във Франция планът за затлъстяване 2010–2013 е разделен на следните четири стратегически области:

Подобрете предлагането на грижи и насърчете скрининга при деца и възрастни.

Мобилизирайте партньорите за превенция, действайте върху околната среда и насърчавайте физическата активност.

Вземете под внимание уязвимите ситуации и се борете срещу дискриминацията.

Инвестирайте в научни изследвания.

Тези оси са интересни, доколкото обобщават разнообразието от предизвикателства, които епидемията от затлъстяване поставя пред обществото, както и пред здравните системи. Модалностите на оптималното клинично управление са описани в първата ос на този план, който структурира специализираната оферта на две нива, регионално и субрегионално. В Швейцария категоризирането на специализираните центрове за бариатрична хирургия в първични центрове и референтни центрове, следвайки препоръките на Швейцарското общество за изследване на морбидното затлъстяване и метаболитни нарушения (SMOB), е подобно на френската структура.

Френският план също така подчертава хроничния характер на затлъстяването, което има тенденция да се влошава с течение на времето. Някои експерти дори говорят за болестта на икономическия преход, за да посочат, че експлозията в своето разпространение е свързана с промени в начина на живот, и по-специално в диетата и дейността. Очевидно се развива на фона на биологично предразположение, което само по себе си се модулира от хормонални или лекарствени фактори. В резултат на това има не затлъстяване, а затлъстяване: различните елементи в началото на затлъстяването почти винаги се преплитат, което прави клиничните ситуации изключително разнородни.

Различните възможности за лечение

Според препоръките на SMOB, бариатричната хирургия може да се обмисли в Швейцария само след две години неуспешни опити за отслабване. Важно е обаче да се разберат консервативните и хирургични подходи в един континуум от грижи, вместо да им се противопоставяте.

Консервативно управление

Този тип грижи включват всички налични подходи, с изключение на хирургията. Можем да разграничим оценката и управлението според следните четири измерения: соматична, хранителна/диетична, поведенческа/психологическа и физическа способност/активност (Фигура 1). Фармакологичният подход непрекъснато се развива. 5 Въпреки че терапевтичният арсенал, който се предлага днес в Швейцария, не е толкова обширен, колкото в Съединените щати, в момента се разработва нов перорален агонист на GLP-1 за лечение на диабет тип 2, този на затлъстяването и скоро трябва да бъде добавен към офертата. По този начин медикаментозната терапия за затлъстяване може да заеме място, дълго оставено свободно.

Размери на консервативните грижи

Тези четири измерения са компонентите на мултимодалното управление на затлъстяването, което се състои в предлагане на пациента на най-подходящата намеса в даден момент от личната му траектория. Тази идея е от основно значение: тя отваря пътя за персонализиране на грижите според различните обезогенни фактори, налични при даден пациент, и неговата мотивация за промяна.

По време на мултимодалното управление могат последователно да се активират различни терапевтични възможности от тези четири измерения, с надеждата да се увеличат или потенцират полезните ефекти. Например, някои заседнали пациенти ще са готови да направят всичко възможно, за да въведат физическа активност в живота си, преди да помислят за промяна на хранителните си навици. Други веднага ще бъдат привлечени към психологическа помощ, но не е задължително да са готови за други промени в начина на живот. Какъвто и да е първоначалният избор, той позволява във всички случаи да влезе в терапевтичния процес.

Необходимо условие за възможността да се прилага мултимодална подкрепа по този начин е, че всички специалисти, обучени по тези различни подходи, са на разположение. Друг важен елемент е да не се подценяват трудностите, присъщи на въвеждането и още повече поддържането на желаните промени: пациентът трябва да се чувства подкрепен и подкрепен от здравния екип в терапевтичното си пътуване.

Хирургично управление

Хирургическият вариант е да се предложи на затлъстелия пациент процедура с бариатрична хирургия. Може да се разглежда като пето измерение на мултимодалния подход. Хирургията е безопасно и надеждно лечение, което в момента е най-ефективният вариант за предизвикване на значителна и трайна загуба на тегло при правилно подбрани пациенти. Методите за хирургично лечение в Швейцария са точно определени от SMOB. Те включват медицинска, хранителна и психологическа подготовка на пациентите преди операцията, както и редовно наблюдение след това. Преди да бъдат оперирани, пациентите трябва да дадат съгласието си за такова проследяване през целия живот и интердисциплинарният екип трябва да се ангажира да осигури това проследяване.

Всъщност пациентите, които желаят да се възползват от бариатрична хирургия, също ще бъдат оценени и ще бъдат проследени в съответствие с различните измерения на мултимодалното консервативно лечение, описано по-горе.

Защо центровете за бариатрична медицина ?

Пациентите, страдащи от затлъстяване, трябва да могат да бъдат насочвани към центрове, предлагащи пълния набор от съвременни диагностични и терапевтични методи, поне поради следните две причини:

Значението на оценката на пациентите във всички измерения на сложна патология.

Необходимостта да се предложи най-подходящото лечение в даден момент въз основа на специфичните нужди на пациентите, а не от наличието на грижи.

Тези две изисквания също са напълно признати от най-новите английски препоръки. Всъщност Националният институт за здраве и грижи (NICE) и Националната здравна служба (NHS) са издали съвместно препоръки за организирането на грижи за пациенти със затлъстяване. Следвайки основан на доказателства медицински подход, те предлагат създаването на клиники за управление на теглото за пациенти, които се нуждаят от специализирани грижи при тежко и сложно затлъстяване. 3,6 Тези препоръки водят до създаването на интегрирани центрове по медицина на затлъстяването или интегрирани центрове на бариатричната медицина.

Предложения за организиране на център за бариатрична медицина

Организационният модел на интердисциплинарни екипи, предложен от английските експерти 3, може лесно да бъде адаптиран към всяка здравна система, включително в Швейцария. Според този модел екипите работят в един и същ център (клиника за управление на теглото) и осигуряват консервативно, както и хирургично управление на затлъстяването (Фигура 1). Посочени са следните два основни елемента:

Интерфейс със семейните лекари, за да се създадат канали за грижи между тях и специализираните центрове според модела на хронична грижа.

Преходът на деца/юноши към грижи за възрастни.

Искането за покритие по принцип трябва да идва от семейния лекар, който продължава да участва в проследяването на своя пациент (фигура 2). В случаите, когато е избран чисто консервативен вариант, с пациента могат да се определят реалистични цели за ограничена във времето интервенция (например две години). В края на определения период се извършва контролен преглед, а останалата част от грижите може да бъде осигурена от семейния лекар.

Работа на интегриран център за бариатрична медицина