Главоболие при бременни жени: каква спешна помощ ?

обобщение

Въведение

Главоболието е честа причина за консултация в спешното отделение. Когато се появи при бременни жени, възникват няколко въпроса за спешния лекар. Всъщност бременността има репутацията да ограничава обикновено препоръчваните диагностични и терапевтични процедури.

Целта на този преглед на литературата е да се обсъдят честите патологии, специфични за бременността, проявяващи се с главоболие, и да се предложи диагностичен алгоритъм. Ще бъдат разгледани епидемиологичните, клиничните и диагностичните аспекти на тези състояния.

Диференциална диагноза: какво повече има при бременността ?

Първично главоболие

Мигрената, със или без аура, е най-честата причина за главоболие при бременни жени, последвано от главоболие при напрежение. 1 Бременността обикновено е период, белязан от намаляване на епизодите на мигрена, особено през 2 и 3 триместър. 1,2 В контекста на бременността мигрената е свързана с повишен риск от хипертония на бременността, прееклампсия и мозъчно-съдов инцидент (инсулт). 3

Вторични главоболия

Вторичните главоболия представляват съвсем ясно малцинство от случаи на главоболие при бременни жени, но включват много патологии, които застрашават майката и нейния плод.

Първата диагноза, която се изключва, е прееклампсията. Това е рядко състояние, усложняващо 2 до 8% от бременностите. 3 Определя се от високо кръвно налягане по време на бременност и протеинурия над 0,3 g/24 часа след 20 седмици аменорея и до една седмица след раждането. Главоболието е чест симптом, силно специфичен и труден за разграничаване от мигрена, тъй като често се описва като пулсиращ (50% от случаите), с променлива локализация, свързан с гадене и повръщане (50%) и/или фонофотофобия (20%). Могат да се появят и зрителни симптоми като искрящи скотоми, фотопсии и кортикална слепота (20%). Главоболието, подобно на други неврологични признаци (зрителни нарушения, нарушена бдителност), е тежка форма на заболяването, която може бързо да се усложни от тонично-клонични припадъци (еклампсия), които са животозастрашаващи както за майката, така и за плода. Диагнозата е клинична и лечението й трябва да започне незабавно.

Инсултът е рядка причина за вторично главоболие при бременни жени. Въпреки това, честотата им се увеличава по време на бременността, особено през 3-ия триместър и след раждането. 4 Прееклампсията и еклампсията се смятат за причина за 25 до 50% от инсултите при бременни жени и след раждането. 4-6

Мозъчните кръвоизливи, особено субарахноидалните кръвоизливи (HSA), макар и редки, са опасни причини, имащи епидемиологична връзка с бременността.

Мозъчно-венозната тромбоза наблюдава увеличаване на честотата й през 3-ти триместър и след раждането. 7 Фаворизира се от хиперкоагулируемото състояние на бременността и усложнява 0,012% от бременността. 8 Проявява се с неспецифични главоболия: прогресиращо начало в 90% от случаите, рядко при гръмотевици (10%), локализирано или дифузно, повишено или не във Valsalva и в легнало положение. Главоболието често предшества появата на други неврологични симптоми от няколко дни, като припадъци, фокални неврологични дефицити, нарушения в съзнанието, объркване и признаци на хипертония в мозъка. 9 Диагнозата е радиологична, обикновено се поставя чрез ЯМР венография или КТ. Родният скенер в този контекст има чувствителност, ограничена до 30%. 10

Синдромът на обратимата церебрална вазоконстрикция (RCVS) или синдромът на Call-Fleming се характеризира с мултифокални вазоконстрикции на мозъчните артерии. Този синдром се открива класически в следродилния период и по-рядко през 3-ия триместър. Проявява се чрез повтарящи се главоболия от гръмотевици в продължение на няколко седмици. Симптомите на вътречерепна хипертония могат да добавят към клиничната картина в 30% от случаите. 95% от пациентите имат леко, самоограничено заболяване, което изисква само симптоматично лечение. Диагнозата се потвърждава чрез КТ ангиография или ЯМР ангиография със сходна чувствителност и специфичност. 10.11

Други по-редки причини за мозъчно-съдови нарушения, проявяващи се с главоболие, имат повишена честота по време на бременност, като апоплексия на хипофизата, каротидна дисекция, синдром на задна обратима енцефалопатия (PRES), свързващ остри главоболия, зрителни нарушения, епилептични припадъци и нарушения на съзнанието 12 и идиопатична вътречерепна хипертония.

Диагностичен подход

На първо място е необходимо да се измери кръвното налягане. Разумно е да се изключи прееклампсията, ако тя е нормална. След тази стъпка диагностичното управление се различава малко от това на небременна пациентка. Всъщност обичайните червени знамена за главоболие винаги трябва да се търсят и разследват по съответния начин.

Ами изображенията?

Дозата йонизираща радиация, доставена на плода по време на мозъчна КТ, е минимална, ако не и незначителна. 13 Дозата на плода по време на мозъчна КТ се изчислява на 0,001 до 0,01 mGy. Минималната доза детерминирана вреда се изчислява на 50 mGy, а излагането на 10-20 mGy по време на бременност би увеличило стохастичния риск от детска левкемия с 1,5 до 2 пъти. Облъчването на плода по време на мозъчна КТ остава далеч от тези стойности.

Йодираната контрастна среда преминава през плацентарната бариера и навлиза във феталната циркулация и околоплодната течност. Проучванията при животни не са показали тератогенен ефект. Препоръчва се обаче да се наблюдава функцията на щитовидната жлеза на новородено бебе, изложено по време на бременност на йодирана контрастна среда. Употребата на гадолиний обаче трябва да бъде ограничена с оглед на тератогенните му ефекти, демонстрирани при животни при многократни високи дози. 14.

Следователно естественият или инжектиран КТ остава основният диагностичен инструмент в случай на главоболие при бременни жени с червени флагове, последван от неинжектиран ЯМР, ако ситуацията позволява извършването на образно изследване с известно забавяне (Фигура 1).

Диагностичен алгоритъм за управление на главоболие при бременни жени