Полицитемия, стандартизирано заболяване ?

Дело № 1

Пациент на 59 години, заклет пушач от 80 UPA, има метаболитен синдром (затлъстяване, артериална хипертония и хиперхолестеролемия) със значителни съдови последици. По-специално, той претърпя сплескване на инфраренална аневризма на коремната аорта през 2012 г., ендартеректомия на дясната обща илиачна артерия поради артериална недостатъчност в долните му крайници същата година. Той също така представя обширна калцификация на гръдната аорта, със субоклюзивен тромб и 80% стеноза.

Увеличение на хемоглобина до 184 g/l и хематокрита до 0,52 l/l, аргументирайки се в полза на полицитемия, беше демонстрирано при този асимптоматичен иначе пациент, без свързана с него левкоцитоза или тромбоцитоза. Тъй като кардио аспиринът (100 mg/d) вече е част от съдовото лечение, тогава се започва лечение на кървене.

През 2013 г. пациентът стана диспнеичен и разви сърдечна недостатъчност поради диастолна дисфункция. Той е хоспитализиран три пъти с преобладаващо глобална сърдечна декомпенсация вляво. След това се диагностицира хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) в стадий III (FEV1 при 76% от прогнозирания) при двустранен центробуларен емфизем, придружен от хипоксемия с вентилационно-перфузионно разстройство при затлъстяване. Започва аерозолна терапия, заедно с дихателна физиотерапия. Пациентът също така има умерена степен на синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS), с индекс на апнея/хипопнея 26, изискващ носенето на нощно CPAP.

В момента пациентът все още е диспнеичен и се нуждае от продължителна кислородна терапия. Следователно повишаването на хематокрита най-вероятно отразява появата на белодробна хипоксемия. Следователно кървенето беше спряно.

Дело № 2

78-годишна пациентка, отдавна известна със заместен хипотиреоидизъм и пост-лумпектомичен статус за интрадуктална папиломатоза на дясната гърда, редовно дарява кръв до 2007 г., когато е отхвърлена от клиниката. Трансфузия поради полицитемия.

В кабинета пациентът е асимптоматичен, но присъства с хемоглобин при 168 g/l и хематокрит при 0,50 l/l, тромбоцити при 664 G/l, но без левкоцитоза, аргументирайки в полза на миелопролиферативен синдром. Феритинът е в норма, при 140 μg/l. Пациентът, който не пуши, никога не е проявявал симптоми, предполагащи белодробна патология. Подозира се първична полицитемия.

Тестването за мутация в гена на тирозин киназа JAK2 разкри мутацията V617F, диагностицирайки Polycythemia vera. В резултат на това не беше необходима пункция на костния мозък. Ултразвукът на корема показа лека спленомегалия.

След като беше поставена диагнозата полицитемия вера, беше въведена антитромбоцитна терапия (аспирин 100 mg/ден). Кървенето, при което кръвта спонтанно и преждевременно се съсирва в тръбите, също спомага за намаляване на хипервискозитета на кръвта. Хемоглобинът и хематокритът успяха да бъдат нормализирани в ущърб на феритина, но чиято дозировка показва стойности под стандартните, понякога до 16 μg/l (стандарт: 30-400 μg/l). И накрая, беше проведено лечение с циторедуктивна хидроксиурея, след второ становище на хематолога.

Въпроси към специалиста

Кога да се притеснявате за полицитемия (повишаване на Hb/Ht) ?

При наличие на стойност на хемоглобина> 185 g/l (мъже) или 165 g/l (жени), това многократно може да зададе въпроса за еритроцитозата. Наличието на съпътстващо повишаване на левкоцитите или тромбоцитите може да предполага основен миелопролиферативен синдром.

Дори и без повишаване на хематокрита, всяка тромбоза с необичайно местоположение, особено в порталната система, трябва да бъде изследвана за ранна първична полицитемия.

Историческите методи за измерване на масата на кръвните клетки чрез радиоактивно маркиране се използват все по-рядко поради техническата лекота на генетичните анализи.

Клиничната картина с инсулт или TIA и хематокрит над 55% представлява хематологична спешност, изискваща хоспитализация, аспирин и започване на кървене, последвано от незабавно хемодилуция.

Какви стъпки трябва да се предприемат при наличие на полицитемия? Как да се изключи вторичната полицитемия ?

Тъй като първичната еритроцитоза е доста рядка, първо трябва да се търсят причини, вторични за полицитемия: хроничната хипоксия, особено в контекста на респираторна патология или OSA, е често срещана причина за полицитемия.

За завършване на тази оценка се препоръчва анализ на еритропоетин (EPO), за да се изключи бъбречната патология (поликистоза или бъбречен карцином), както и измерване на газовете в околния въздух и евентуално измерване на оксиметрия.

След като бъде изключена вторичната полицитемия, какво да правим с първичната полицитемия? Какви допълнителни изследвания трябва да се извършат и в какъв ред ?

Откриването на мутацията V617F на киназата JAK2 през 2005 г., наред с други от жителя на Базел Радек Шкода, която присъства в близо 98% от първичната полицитемия, позволи разработването на тестове за потвърждаване или опровержение на нашето диагностично подозрение.

Биопсията на костния мозък не е необходима за диагностика, но може да бъде полезна за изясняване на появата на левкоцитоза, спленомегалия, нова анемия с дефицит на желязо, симптоми на В или панцитопения, което може да доведе до съмнение за прогресия на миелопролиферативния синдром.

Описани са редки случаи на първична полицитемия с липсваща мутация JAK2 V617F. След като бъдат изключени всички елементи за вторична полицитемия, търсенето на алтернативна мутация в екзон 12 на JAK2 може да бъде обсъдено с хематолога.

Какво е избраното лечение за полицитемия вера? Колко често/интервал трябва да се проверяват кръвните параметри? Какви са целевите стойности, които трябва да бъдат достигнати? Какво е мястото на циторедуктивните лекарства ?

За напомняне, наблюдението на първичната полицитемия винаги трябва да се извършва в съгласие с хематолог.

Лечението на първичната еритроцитоза се основава на четири стълба: 1) контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори със силен стимул да се откажат от тютюнопушенето; 2) антитромбоцитна агрегация с аспирин 100 mg/ден при липса на кървене или храносмилателна непоносимост; 3) стриктен контрол на хематокрита, за да се стреми към стойност под 45% чрез повторно кървене при пациенти под 60-годишна възраст и 4) при пациенти с висок риск от тромбоза, с левкоцитоза (> 20 G/l) или тромбоцитоза (> 1500 G/l) или над 60 години, циторедуктивно лечение с хидроксиурея (Litalir 1000 до 1500 mg/ден, да се адаптира според хематокрита).

Кръвната картина трябва да се проверява преди всяко кървене. По същия начин феритинът трябва да се наблюдава на всеки три месеца, което позволява, когато се достигне състояние на лек дефицит на желязо, да се ограничи скоростта на кървене.

Въпреки че не е много канцерогенен, хидроксиуреята обикновено не се използва при по-млади пациенти, за да се намали рискът от трансформиране на полицитемия.

И накрая, хирургическата намеса трябва да се счита за много висока с тромботичен или хеморагичен риск. Преди голяма операция, дори при стабилни пациенти под флеботомия, е оправдано да се нормализират стойностите на кръвната картина с хидроксиурея за няколко седмици и да се препоръча строга интраоперативна антитромботична профилактика.

Трябва ли да спрете кървенето, когато феритинът падне? Ако е така, от каква стойност ?

Първо, намаляването на феритина помага за пространството на кървенето. За съжаление дефицитът на желязо води до астения и много често тромбоцитоза. Ако тромбоцитите са> 1000 G/l, лечението на кървене трябва да бъде прекъснато с въвеждането на лечение с циторедуктивна хидроксиурея.

Добавянето на тези пациенти с желязо обикновено не се препоръчва, тъй като това ще доведе до незабавно и неконтролирано повишаване на хематокрита.

Неотдавнашно проучване показа, че целевият хематокрит R Kralovics F Passamonti AS Buser Мутация на печалба от функцията на JAK2 при миелопролиферативни нарушения. N Engl J Med 2005 (352) [Medline]