Първи епизод на проктит

Знаете дефиницията
Познайте диагностичния процес
Познайте лечението от първа линия

Съкращения:

ППИ: инфекции, предавани по полов път

LGV: лимфогрануломатоза венереум

IBD: хронично възпалително заболяване на червата

UC: улцерозен колит

USR: единична язва на ректума

Въведение - Определение

Диагностична процедура

IBD Проктит Проктит, свързан с ППИ Пролапс проктит Ятрогенен проктит Други инфекциозни проктити

Язвен колит

болест на Крон

Некласифициран колит

Chlamydiae trachomatis

Гонококи

Херпесен вирус

Сифилис

Синдром на пролапс на лигавицата

Лъчетерапия

Клизми (ритуали, H2O2 ...)

Супозитории (НСПВС, камфор ...)

Clostridium difficile

Цитомегаловирус

Амебиаза

Туберкулоза

Проктит, свързан с ППИ

Микробиологични проби от лигавицата на долната ректума при аноскопия за изследване: - гонококи (предпочитат PCR) - хламидия (PCR) - вирус на херпес симплекс, ако предполага

VDRL-TPHA серологии, HIV, ако е неизвестен, HCV, HBV, ако не са ваксинирани

Вероятностно антибиотично лечение от самото начало, включително: - Доксициклин 200 mg/ден перорално в две дози в продължение на 21 дни (хламидия) - Цефтриаксон 500 mg IM или IV като еднократна доза (гонокок) - Ако предполага херпес, валацикловир 1 g перорално два пъти за 10 дни - Ако предполагат сифилис, бензатин бензилпеницилин, 2,4 MU като еднократна доза IM

Преглед на всеки две седмици - Дайте окончателни серологични и микробиологични резултати - Проверете заздравяването или ясно подобрение (хламидия) - Предложете скрининг за сексуални партньори - План за евентуално серологично и/или клинично проследяване

Таблица II. Какво да правим със съмнение за проктит, свързан с ППИ

Други инфекциозни проктити

CMV, амебиазата и туберкулозата могат да имат предпочитано ректално местоположение, вероятно биполярно (cecum-rectum) за амебиаза и туберкулоза. Наличието на Entamoeba histolytica е от порядъка на 20 до 30% в хомосексуалната и бисексуалната популация, свързано с орално-анално замърсяване, въпреки че появата на симптоматичен проктит е много рядка. Тогава проктоскопията може да разкрие едематозна, еритематозна, ронлива лигавица, покрита с фибринозно покритие със сугестивни язви на ноктите. При мигранти или хомосексуалисти клиничното съмнение за амебиаза води до искане за специфично изследване на изпражненията и серология.

Другите инфекциозни етиологии (Е. coli, Shigella, Yersioniose, Campylobacter и др.) Са изключително отговорни за ограничени увреждания на ректума, с изключение на Clostridium difficile, за които винаги трябва да се знае, че трябва да се търсят специално, особено в случаите на скорошни хоспитализация или прием на антибиотици.

Проктит от пролапс

Лечението често е трудно и резултатите са несигурни [7]. Всяко усилие при натискане по време на освобождаването трябва да бъде премахнато, балансиране на транзитния или терминален запек, ако е налице. Анизмът трябва да се търси и да се грижи за него чрез рехабилитация тип биологична обратна връзка. Местните противовъзпалителни лечения (супозитории и клизми) не са показали ясно своята ефективност при това показание. Най-често проктитът, отговорен за проктит и/или RSU, продължава въпреки всичко и повдига въпроса за операцията, индикациите за която все още се обсъждат поради случайните резултати. Ректопексията често се предпочита при наличието на синдром на RSU или синдром на предния лигавичен пролапс, но ректалната резекция може да бъде алтернатива на дисталния, кръгов и изолиран пролаптиран проктит, особено при „мъжа“. Въпреки това, най-често срещаните ректални дренажни проблеми не се подобряват само чрез операция [8].

Ятрогенен проктит

Най-често срещаният е радиационният проктит, чиято потенциална диагноза може да бъде идентифицирана само чрез разпит. Макроскопският външен вид е внушителен при наличие на неованскуларизационни телеангиектазии върху лигавицата на долната ректума. Медикаментозните проктити са редки, свързани със супозитории (камфор, глицерин, НСПВС и др.) Или зачервени клизми (Mg сулфат, водороден прекис и др.) Или ритуали, които трябва да знаете как да търсите, особено при имигрантски популации. Единствените данни в литературата са изолирани съобщени случаи, които вече са стари и не ни позволяват да уточним реалната им честота. Клиничната ситуация понякога е сложна, като проктит при дисезиран пациент, лекуван с евакуираща супозитория или клизма, което може да предполага ятрогенен проктит или пролапс. По същия начин приемането на противовъзпалително средство, особено супозитория, може да е необходимо за проктит от IBD, но може да се наблюдава и първа епидемия след приемане на нестероидно противовъзпалително лекарство.

Криптогенетични проктити

Изолираното засягане на ректума е отделен обект в IBD. Тази ограничена локализация често е добра прогноза и дава възможност да се благоприятства локалното лечение, което доставя висока концентрация на лекарството до мястото на възпаление. По-голямата част от криптогенетичния проктит са дистални форми на UC и по-рядко болест на Crohn или некласифициран колит. Entity proctitis е често срещана ситуация в клиничната практика, тъй като почти половината от пациентите с UC поне първоначално ще имат форма, ограничена до ректума. Трудно е обаче да се посочи тяхната честота, тъй като изолираният проктит рядко се индивидуализира в публикувани проучвания върху UC, които лесно се отнасят до дистални форми на UC [9, 10, 11].

Първа линия на лечение на проктит IBD

Препоръките на ECCO от 2012 г. за лечение на UC проктит логично произтичат от тези библиографски данни [30]. Първата линия на лечението за лек до умерен проктит е еднограмова амино-салицилатна супозитория веднъж дневно, с краткосрочна ремисия, близка до 90% в някои проучвания [18]. В случай на неуспех или недостатъчно подобрение, оптимизацията от втора линия ще бъде комбинация от тази 5-ASA супозитория или с локален локален кортикостероид, или с перорален амино-салицилат, вероятно комбинация от три, които никога не са били оценявани [13, 30].

Какво да правите в случай на неуспех на лечението ?

При липса на ясно подобрение трябва да се проверят три ключови елемента, преди да се заключи, че то е неуспешно и да се модифицира лечението: продължителността на лечението, съответствието на пациента и най-общо реалността на неуспеха [31]. Леченията от първа линия са най-ефективните и се понасят най-добре при лек до умерен проктит. Изглежда логично да се стремим да ги оптимизираме, преди да преминем към лечение от втора линия.

Достатъчна ли е продължителността на лечението? Първоначално това са 4 седмици [32], но ако няма признаци на тежест, вероятно трябва да се удължи до 8 седмици. Всъщност в повечето проучвания удължаването на периода на предписване е придружено от увеличаване на степента на ремисия, с допълнителни 40% между 4 и 8 седмици от лечението, което може да достигне 80% на 34 седмици в отворено проучване с местни амино салицилати [26, 33].

Правилно ли се спазва лечението? Придържането към лечението на IBD варира от 40% до 70% в някои проучвания и засяга както първоначалната, така и поддържащата терапия. Рисковите фактори за лошо придържане към лечението са скорошна диагноза, липса на бърза ремисия, активен трудов живот, възраст под 40 години и образована социално-културна среда. По отношение на проктита по-конкретно, опасността е голяма, тъй като лечението, предписано от ректалния път, се спазва само в 32% от случаите срещу 60% от оралния път в това проучване [34]. Сред факторите, които могат да подобрят спазването, връзката пациент лекар остава решаваща, особено по отношение на качеството на информацията, предоставяна на пациента [35]. В този конкретен случай на проктит ще е необходимо да се поинтересувате конкретно за всякакви практически трудности при използването или понасянето на местно лечение и да се опитате да адаптирате предложеното лечение, след консултация с пациента.

Как можете да сте сигурни в реалността на провала? Въпросът за резистентността към лечение на проктит може да възникне след първия период на лечение. Възможно е липса на отговор, която ще трябва да се наблюдава ендоскопски или по-просто чрез проктологичен преглед в консултация преди вземане на терапевтично решение. Но понякога самият пациент намира това лечение за неефективно или просто незадоволително, въпреки че подобрението е обективно. Той може да бъде разочарован от постоянството на незначителни симптоми като случайно ректално кървене и ще е необходимо да изясни с пациента терапевтичните цели и понякога да знае как да удължи лечението при липса на особен риск [1, 22].

Проктит, който обективно не се е подобрил след два месеца локални аминосалицилати, евентуално комбинирани с перорални амино салицилати, и един месец локални кортикостероиди, може да се счита за проктит, рефрактерен към доброто лечение от първа линия. Доведе [9]. На този етап е желателно отново да се постави под въпрос възможността за друга етиология, потенциално отговорна за това първо огнище на проктит. Ако този проктит наистина е огнеупорен и е свързан с IBD, тогава той трябва да бъде лекуван чрез добавяне на орални кортикостероиди. Може да се приеме по-кратко забавяне, особено ако пациентът се влоши при лечение или при наличие на критерии за тежест. Но този терапевтичен избор, както и всеки следващ етап, произтича от общи препоръки за лечението на UC, а не от проучвания, проведени специално за проктит [14, 30, 32].

Заключения

Първият епизод на проктит е честа ситуация в практиката на гастроентерологията. Изисква прецизен разпит и внимателно проктологично изследване, преди да се заключи, че има дистално участие на IBD (фиг. 2). Той трябва да проучи понятието за анален секс, наличие на запек или дихезия, използване на местни лечения като супозитории или клизми, възможна анамнеза за тазово-перинеална лъчетерапия. Анализът на изпражненията, ректоскопия с биопсии, свързани, ако е необходимо, с целеви микробиологични проби, са от съществено значение за диагностиката. Всички тези елементи могат да насочат от самото начало към специфична целенасочена грижа.

Фигура 2. Алгоритъм за вземане на решения Диагностичен и терапевтичен подход към първото огнище на проктит

При липса на специфичен контекст и в лицето на предизвикателно клинично, ендоскопско и хистологично представяне, диагнозата проктит от IBD също може да бъде поставена от самото начало и предписано лечение от първа линия на 5-ASA един грам супозитория.

В случай на неуспех на първата линия на лечение, въпреки доказаното съответствие от пациента, е необходимо да се знае как да се отдели време за размисъл при липса на спешност или потенциална опасност, която обикновено представлява този контекст на първия епизод на проктит очевидно. огнеупорен. Ако проктитът остава тежък, преди началото на лечението с перорални кортикостероиди трябва да се прецени възможността за първоначална погрешна диагноза, включително инфекция. Ако проктитът не е много симптоматичен, разумно е да се обсъдят терапевтичните цели с пациента чрез продължаване и адаптиране на първоначално предписаното лечение и избягване на преждевременната ескалация на терапията. Тези възможни трудности при управлението трябва да бъдат внимателно обяснени на пациента, за да се придържат към локално лечение, което не винаги е добре прието. Диагнозата със сигурност понякога може да бъде потвърдена само с времето, по повод почти постоянен рецидив на криптогенен проктит или по-рядко екстериоризация на ректума, което ще постави диагнозата на непролапсван проктит.